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Tumeurs hépato-bilio-pancréatiques

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APERÇU


Les tumeurs hépato-bilio-pancréatiques comprennent les tumeurs du foie, des voies biliaires et du pancréas. Les cancers du pancréas figurent en troisième position sur la liste de cancers digestifs classés par ordre de fréquence, après le cancer du côlon et de l’estomac. Le nombre de nouveaux cas annuel est de 80.000 en Europe.
Les cancers du foie sont surtout fréquents en Chine, au Japon, en Afrique. En Europe, leur incidence est faible, mais a doublé en 25 ans, principalement à cause de l’épidémie d’hépatite C. Quant aux tumeurs des voies biliaires, elles sont encore plus rares, mais leur fréquence augmente également dans les mêmes proportions.

Une partie du groupe pluridisciplinaire d'oncologie hépato-bilio-pancréatique


Un peu plus de deux cents tumeurs hépato-bilio-pancréatiques ont été traitées en 2007 à l’Institut Roi Albert II des Cliniques universitaires Saint-Luc, et ce nombre est en augmentation constante. Elles se répartissent en :
- tumeurs du pancréas : 40 % des nouveaux cas
- tumeurs du foie : 50% des cas, dont les métastases hépatiques, qui proviennent le plus souvent d’un cancer du côlon, mais aussi d’autres localisations (sein, tumeurs endocrines…) constituent 30% et les tumeurs primitives 20%.
- tumeurs des voies biliaires extra-hépatiques : 5 %
- tumeurs endocrines : 5% des cas. Ces tumeurs proviennent des cellules du pancréas qui secrètent des hormones (insuline, gastrine…).

Le traitement de ces tumeurs requiert une approche pluridisciplinaire à laquelle participent chirurgiens, oncologues médicaux, gastro-entérologues, radiologues, nucléaristes, radiothérapeutes, anatomo-pathologistes. Ce groupe pluridisciplinaire se réunit toutes les semaines, la mise en commun des connaissances étant indispensable pour apporter à chaque patient le traitement qui correspond le mieux à sa maladie.


SYMPTOMES


Les tumeurs pancréatiques et biliaires sont généralement caractérisées par des douleurs dans la région supérieure de l’abdomen, une perte de poids et un teint jaune. Les tumeurs primitives du foie sont souvent découvertes de manière fortuite, par exemple à l’occasion d’une échographie réalisée chez un patient qui souffre de cirrhose.
Les symptômes des tumeurs endocrines varient en fonction des hormones produites par la tumeur.



FACTEURS DE RISQUE


Le cancer du pancréas peut avoir une origine héréditaire. Il peut également provenir d’une inflammation chronique du pancréas, provoquée par l’alcool et le tabac.
Les cancers primitifs du foie font suite à une cirrhose dans 80% des cas, la cirrhose étant due aux virus de l’hépatite B ou C, ou à l’alcool, tandis que les facteurs de risque des tumeurs biliaires et des tumeurs endocrines sont mal connus.


 
DIAGNOSTIC


Outre les examens radiologiques traditionnels, deux techniques spécifiques sont particulièrement utiles au diagnostic de ce type de tumeurs : l’écho-endoscopie et l’octréoscan.

L’échoendoscopie est une exploration qui combine l'endoscopie à l'échographie. Une sonde d'échographie est amenée à l'aide d'un endoscope à proximité de l'organe à étudier. Elle sert à rechercher ou à explorer les lésions et les organes de voisinage. Elle permet de réaliser des prélèvements de tissu par ponction pour les étudier en cytologie. Les Cliniques universitaires Saint-Luc ont développé la technique depuis son introduction en 1986 et sont considérées comme leader européen dans ce domaine. Pour en savoir plus sur cette technique, cliquez ici .

La scintigraphie à l’octréotide marqué, l’« octréoscan® », est utilisée dans le diagnostic et l’étude de l’extension des tumeurs endocrines. Aux Cliniques universitaires Saint-Luc, le service de médecine nucléaire fut le premier en Belgique à réaliser cet examen.

IRM du pancréas


TRAITEMENT


Les cancers du pancréas sont opérables d’emblée dans 15 à 20 % des cas seulement. Lorsque la tumeur présente une extension régionale, le traitement consiste en une combinaison de radiothérapie et de chimiothérapie, parfois suivie d’une chirurgie. En cas d’extension plus importante et de métastases, on se tourne vers la chimiothérapie classique et/ou les nouveaux médicaments issus de la recherche.

Dans le cancer du foie, la transplantation hépatique ouvre des perspectives de guérison complète, avec une survie égale à celle des patients greffés pour d’autres raisons qu’un cancer, soit 70-80% de survie après 5 ans. Les cancers du foie représentent actuellement 40% des indications de greffe hépatique à Saint-Luc. Lorsque la transplantation n’est pas possible, on se tourne vers d’autres traitements d‘exérèse. Ils sont basés sur la chirurgie lorsqu’elle est possible, ou des techniques de radiologie dite « interventionnelle » qui permettent soit de véhiculer le médicament actif jusqu’au site de la tumeur via les vaisseaux irriguant celle-ci, soit de brûler la tumeur à travers la peau par injection d’alcool ou émission d’un courant thermo-électrique. Cette dernière technique, dite de radiofréquence, détruit les tumeurs en provoquant une hyperthermie.

Le traitement des métastases hépatiques impose le respect de certaines règles. Leur ablation doit être complète, mais il faut également préserver une quantité suffisante de tissu sain afin que le foie puisse continuer à fonctionner normalement.
Il est désormais possible, par la technique d’ « embolisation portale », d’augmenter le volume de la partie saine de l’organe, ce qui permet une résection plus large des métastases ou la résection de métastases initialement jugées inopérables.
Les médicaments de chimiothérapie les plus récents se révèlent également très utiles dans cette situation : ils font diminuer la taille des métastases avant la chirurgie. On peut aussi avoir recours à la technique de radiofréquence.

La chirurgie constitue le traitement de choix des tumeurs endocrines et des voies biliaires, mais il n’est pas toujours possible d’y recourir. Pour les tumeurs endocrines, la radiothérapie métabolique donne des résultats prometteurs. Réalisée en Médecine Nucléaire, elle consiste à injecter des particules radioactives dirigées contre la tumeur. Elle n’est toutefois pratiquée que dans certains centres spécialisés comme l’hôpital universitaire Erasmus, de Rotterdam, avec laquelle les Cliniques universitaires Saint-Luc ont une collaboration très étroite.


Les interventions chirurgicales destinées à traiter les tumeurs hépato-bilio-pancréatiques peuvent s’avérer délicates. L’expérience qu’a acquise notre équipe chirurgicale qui réalise ce type d’intervention est déterminante.
Elle permet de mener à bien les transplantations pratiquées en cas de cancer du foie, la résection des métastases hépatiques ou les actes chirurgicaux complexes que requièrent les tumeurs endocrines et des voies biliaires.

Représentation schématique de l'intervention de Whipple : schéma de la phase d'exérèse.



RECHERCHE


Les tumeurs hépato-bilio-pancréatiques font l’objet de nombreuses recherches. Celles-ci visent non seulement à optimiser l’approche thérapeutique mais également à poser un diagnostic précoce en recourant à des traceurs spécifiques nouveaux, utilisés en Médecine Nucléaire dans notre centre.

La recherche aboutit aussi à la découverte de nouveaux médicaments. Ces derniers sont utilisés dans le cadre d’études internationales auxquelles notre centre participe activement afin d’offrir aux patients les médicaments les plus performants.

Enfin, dans nos laboratoires de recherche, nous étudions les mécanismes responsables du développement des cancers primitifs du foie et les effets de la chimiothérapie sur le tissu hépatique.

 

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2019 Institut Roi Albert II, Cliniques Universitaires St-Luc  -  Crédit photos - © Clin.univ.St-Luc / H. Depasse