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L’hypnose médicale en radiothérapie oncologique

 

 


VLADI
La communication avec le patient est au cœur de notre métier de soignant. Elle permet d’entendre et de comprendre, d’échanger et d’informer, d’accueillir et d’offrir, de construire in fine cette alliance thérapeutique unique orientée vers un objectif commun : un soin de qualité dans des conditions de confort.  Elle inscrit notre savoir scientifique dans le cadre plus vaste, et combien plus riche, de la globalité du soin, et y intègre la spécificité du patient, son savoir, son vécu, ses émotions et ses attentes. Cet outil d’une richesse inouïe est aussi un des plus complexes à manier. Il ne suffit pas d’être animé du désir de bien faire, ni d’être habité d’empathie pour communiquer de façon adéquate. Il faut acquérir des connaissances et des outils spécifiques, et les mettre à l’épreuve de l’expérience pour les manier habilement.

 

Nous avons, en tant que praticiens, rapidement compris les enjeux majeurs de la communication thérapeutique, et tout notre service a déjà participé à la formation à la communication, en collaboration avec l’équipe des psycho-oncologues de l’ULB [1].  Plus qu’une simple prise de conscience, ces formations ont profondément modifié notre façon d’interagir avec le patient.

 

C’est dans cette même optique que 4 médecins radiothérapeutes et deux infirmières ont participé à la formation « Hypnose, douleur aiguë et anesthésie» organisée dans les locaux de Saint Luc par l’asbl Emergence.  L’expérience dépassa nos espérances. Elle a ouvert le champ de la communication à des dimensions nouvelles, plus interactives, créatives et figuratives, où le confort tant du patient que du thérapeute prend toute sa quintessence.

 

LA TRANSE, UN ETAT DE CONSCIENCE NATUREL


Pour la majorité d’entre nous, l’hypnose éveille un sentiment d’étrangeté, d’irrationnel et d’ésotérisme. Pourtant, l’avènement de la neuro-imagerie fonctionnelle par IRM et PET a permis d’objectiver ce fonctionnement cérébral spécifique au processus hypnotique, lui conférant ainsi sa légitimité scientifique dans le domaine médical.

 

Ce fonctionnement mental particulier de conscience modifiée, appelé transe, est un état naturel que tout un chacun expérimente au quotidien. Il nait d’une intense focalisation et fixation de l’attention sur une partie de la réalité, pour s’en extraire des autres composantes. Ainsi, lorsque nous sommes en voiture, il nous arrive fréquemment de nous perdre dans nos pensées, à tel point que nous ne gardons aucun ou peu de souvenirs de la séquence de conduite. De même, lorsque nous sommes absorbés par un magnifique coucher de soleil ou une œuvre d’art, nous pouvons ne plus entendre ce que nos proches nous disent, ni voir les autres détails de la scène. Et de fait, plus la focalisation est intense et étroite, plus le reste du champ d’investigation sensoriel semble s’effacer. Semble car notre conscience critique, qui analyse en permanence les informations du monde extérieur (via nos cinq sens) et intérieur (notre vécu), continue à veiller sur nous et notre sécurité. Ainsi, un danger sur la route ou un bruit inhabituel nous ramène à la réalité de la situation afin de l’analyser, et de s’y adapter si nécessaire.

 

Cela a une implication pratique d’une importance capitale : l’hypnose ne fonctionne que si un climat de confiance réciproque et de sécurité s’est préalablement installé entre les intervenants. La réussite de l’hypnose repose bien plus sur la qualité de la relation établie, que sur l’habileté technique de l’hypnotiseur ou la suggestibilité du patient. Ou plus exactement, l’habileté de l’hypnotiseur se mesure à sa capacité d’instaurer la confiance et la motivation du patient, et de le rejoindre dans sa propre réalité et perception du soin.

 


En état de transe, l’esprit critique, analytique, laisse largement place à l’imaginaire qui colore, interprète, transforme ou amplifie la réalité objectivable. Cette coloration peut être négative : c’est le cas de la majorité de nos patients lors de la consultation et du soin. L’environnement hostile et inconnu de l’hôpital, sa haute technicité, l’annonce d’un diagnostic difficile, le discours scientifique incompréhensible laissent le patient dans l’inconnu ou l’ininterprétable, le prive de tout contrôle, l’emprisonne dans cet instant figé [2,3]. Tout est perçu comme difficile, anxiogène, douloureux et l’imaginaire ne fait que renforcer ces perceptions négatives. Le patient, dans sa détresse, ne perçoit que les mots négatifs qui amplifient encore son sentiment d’insécurité. Si nous expliquons que le soin ne fera pas mal, seul le mot « mal » sera perçu.  Si nous lui suggérons de ne pas avoir peur, que cela n’est pas grave, il ne percevra souvent que la notion de crainte ou de gravité. Dans cette situation, dite de transe négative, le patient est souvent incapable d’activer spontanément son esprit critique pour recevoir et interpréter correctement les informations capitales qui lui sont délivrées.

 

Difficulté supplémentaire, la relation entre le patient et le médecin n’est pas symétrique mais verticale. Le médecin est dépositaire d’informations et d’une expertise qui manquent au patient et le situent en position basse, d’autant qu’il est demandeur de soins, en attente, souvent avec crainte puisque c’est de survie dont il est d’abord question en cancérologie.

 

Dès le premier contact, le soignant doit donc déceler si le patient est en transe négative. Le cas échéant, il faut le chercher où il se trouve et le ramener dans l’ici et maintenant de la réalité du soin. Il faut donc d’abord observer. Observer son patient permet d’identifier sa détresse, de la reconnaître à ses yeux, et de recadrer la problématique de façon adaptée à l’individualité de chacun. Observer les mots du patient (langage verbal), le ton ou la musique de sa voix (para-verbal) et ses attitudes (langage non verbal) permet aussi d’intégrer ce qui vient du patient dans le champ thérapeutique. Ce type d’approche offre un système de soins plus adapté aux besoins, aux attentes et aux ressources spécifiques de chaque patient. Attentes qui sont souvent informulées et qu’il faut donc aider à émerger au cours de l’échange. Elle réinvestit le patient de son potentiel, le replace au cœur de l’action, le remet en mouvement dans une perspective nouvelle à laquelle il participe pleinement. Surtout, elle crée cette confiance nécessaire pour pouvoir accompagner le patient dans une transe positive, orientée cette fois vers la sécurité, le bien-être, le confort et la solution.

 

DE L’HYPNOSE CONVERSATIONNELLE A LA TRANSE HYPNOTIQUE


Dès cette confiance établie, l’objectif de l’hypnose sera donc de guider le patient vers une transe positive dans des moments et des endroits, où justement, elle n’a pas tendance à apparaître spontanément. Le thérapeute oriente alors son travail sur deux axes majeurs, le confort et la sécurité, au moyen d’un ensemble de techniques hypnotiques spécifiques.

 

Elles peuvent être simplement utilisées dans une relation thérapeutique ordinaire, sans induction d’une transe hypnotique. On parle alors d’hypnose conversationnelle. Elle a l’avantage de pouvoir être appliquée dans n’importe quelle circonstance, de la consultation au soin, et d’être efficace pour la majorité des situations. D’abord, le thérapeute utilise le langage verbal et non-verbal du patient, adapté à sa culture, son niveau socio-économique, et sa formation. On n’utilise sans doute pas le même vocabulaire avec un ouvrier ou un professeur de philosophie. L’échange s’établit dans une position relationnelle complémentaire, où les interlocuteurs partagent leurs avis, leurs idées, leurs expériences et compétences. Régulièrement, le soignant veille à vérifier que le message a été adéquatement reçu par le patient, et le « saupoudre » de mots à connotation positive : confortable, agréable, réussite, facile… La répétition de ces mots, prononcés de façon plus marquée et chaleureuse, donne à l’échange une coloration agréable et facilite l’induction de la transe positive. Le soignant utilise un langage suggestif ouvert qui laisse le choix au patient, mais oriente progressivement son attention vers des choses agréables : « Lorsque vous serez confortablement installé sur la table d’examen, votre respiration se fera peut-être plus profonde et plus ample, tandis que les yeux choisiront peut-être de se fermer pour mieux profiter de ce moment de calme et de détente ».

 

L’activation de la sensorialité du patient, passant par les cinq sens, est également une technique très puissante. Une façon simple et très efficace d’y parvenir est de décrire le lieu où se déroule le soin, de l’extérieur vers l’intérieur. « Si vous regardez à travers la fenêtre, vous observez peut-être cette lumière qui diffuse, un peu plus blanche que celle de cette pièce, plus orangée, plus chaude. Et vous apercevez les infirmières qui vont veiller sur vous pendant toute la procédure. Vos oreilles entendent peut-être les conversations du couloir, et plus près de vous les sons des appareils qui vous entourent, ma voix qui vous accompagne. Et vous observez le contact agréable du corps sur le coussin, comme si vous étiez allongé sur votre terrasse par cette belle journée de printemps, et peut-être qu’une partie de vous observe déjà la respiration plus calme et plus profonde ». Activer l’observation sensorielle, c’est réactiver la conscience critique du patient anxieux en transe négative. C’est aussi une façon d’informer le patient et de le rassurer, de le sécuriser. C’est surtout un excellent moyen de focaliser son attention de façon concentrique vers son monde intérieur, pour se dissocier de la réalité du soin. Ces outils hypnotiques ont tous un objectif commun : ouvrir l’esprit à l’imaginaire, orienté vers le confort.

 

Dans certaines conditions de soins plus difficiles, on peut avoir recours à une transe hypnotique formelle et stabilisée. Elle sera plus puissante que l’hypnose conversationnelle. Bien que reposant sur les mêmes outils, elle se construit dans un protocole plus strict qui passe par une induction de la transe et l’accompagnement du patient sur un thème préalablement choisi. Ce dernier s’appuie sur une expérience agréable vécue, des vacances, la pratique d’un sport, une balade, qui active un climat émotionnel favorable et stable. Pendant l’accompagnement hypnotique, le thème sera restitué avec un timbre de voix plus profond, plus grave, plus bas, parsemé de mots positifs et de pauses, au travers d’un rythme lent et calqué sur la respiration du patient. Ce protocole requiert la coopération et l’accord préalable du patient, ainsi qu’une sécurité absolue indispensable au lâcher-prise. L’hypnose se fait AVEC le patient, et non SUR le patient !

 

HYPNOSE ET RADIOTHERAPIE


C’est en amont de la première étape technique (la simulation) que se met en place la relation de confiance, lors du premier contact entre le radiothérapeute et le patient, au moment où les motivations et les détails « techniques » du traitement sont expliqués.

 

 

Il n’est pas rare que les patientes arrivent avec des informations glanées de gauche et de droite, universellement négatives (brûlures, fatigue extrême, pénibilité). Ces informations forment un écran entre la patiente et le médecin, équivalent d’une transe négative qui filtre l’échange en ne laissant émerger que les mots en rapport avec les craintes. Par ailleurs, la vaste médiatisation autour des risques liés aux radiations, avec une recrudescence à chaque nouvel événement (accidents de radiothérapie à Epinal, à Glasgow, accident de Fukushima) jette un voile gris sur l’expérience à venir de la radiothérapie.

La première consultation vise à reconnaître cet arrière-plan, à le laisser émerger, puis, après avoir rejoint la patiente sur son terrain, à la conduire vers une vision plus positive, plus sereine de son expérience à venir.

 

 

Dans le cadre du cancer du sein, une brochure spécifique est utilisée pour soutenir l’information. Elle est lue ensemble avec la patiente, en utilisant d’emblée un langage positif orienté vers le confort, vers la légèreté, vers les connaissances de la patiente qui vont l’aider à traverser le traitement en confiance.

 

Par exemple les « brûlures » de la peau sont comparées à un coup de soleil que l’on pourrait attraper dans des circonstances agréables (vacances, voyage), ce qui par ailleurs colle parfaitement à la réalité clinique. La fatigue est également revisitée et relativisée. Elle est replacée dans le contexte plus vaste des tensions de l’esprit aux prises avec un diagnostic qui fait peur et pour lequel les mots sont difficiles à trouver. Sa réalité est reconnue mais ses effets sont tempérés par l’assurance d’un accompagnement bienveillant : « nous découvrirons ensemble de quelle manière vous allez vivre votre traitement, et nous serons prêt à vous soutenir chaque fois que cela sera nécessaire ». Les séances de radiothérapie sont comparées à un examen radiologique banal qui serait répété plusieurs jours de suite dans des conditions chaque fois identiques (15-20 jours). Finalement l’accent est mis sur l’accompagnement pendant le traitement, expliquant que le personnel médical et paramédical reste en permanence à l’écoute de toute difficulté imprévue, de toute question, inquiétude ou étonnement, et que tout va se dérouler dans une atmosphère de grande sécurité. Et l’organisation des soins permet effectivement cet accompagnement et cette sécurité. Il ne s’agit pas de « vendre » du rêve bien sûr.

 

L’hypnose trouve une place de choix lors de la simulation préparatoire du traitement de radiothérapie. C’est le premier contact du patient à la réalité du traitement, à sa technicité, la première confrontation avec un équipement complexe et impressionnant. L’inconnu est encore vaste, et source d’une anxiété considérable pour la majorité des patients. C’est aussi le moment où la position du patient doit être définie avec précision, de façon reproductible, au moyen de matériel de contention qui le prive jusqu’à sa liberté de mouvement. Ce matériel de contention est présenté comme une assistance, rendant l’immobilité facile, dans une position aussi confortable que possible, plutôt que comme une contrainte, une privation de mouvements. La patiente doit percevoir tout à la fois la nécessité de cette immobilité et la facilité de la conserver.

 

Comme l’anxiété est souvent à l’avant-plan [2,3], l’hypnose conversationnelle suffit généralement à installer un confort suffisant à la bonne conduite de la simulation. Parfois néanmoins, la situation requiert une transe plus formelle, comme lors de la réalisation d’un masque de contention chez un sujet claustrophobe. Dans de telles circonstances, repérées lors de la première consultation de contact, ce sont le médecin et les infirmières déjà formés à l’hypnose qui réaliseront l’acte. Jusqu’à présent, nous n’avons jamais rencontré de problèmes insurmontables, et nous sommes confiant quant à l’avenir. Nous pensons disposer des outils nécessaires pour faire face à la majorité des situations. Une bonne communication entre les membres de l’équipe soignante est bien entendu indispensable, de façon a laisser circuler entre les divers intervenants toutes les informations nécessaires pour la réalisation du traitement, sous la protection d’un renforcement quotidien conversationnel [4].

 

Lors de la simulation chez un enfant en bas âge ou chez un patient particulièrement algique (Figure 1) ce sont toujours les infirmières formées à l’hypnose qui effectuent la procédure. Au besoin, elle est interrompue ou reprogrammée plus tard pour s’assurer que ces deux infirmières-ressources sont présentes.

 

   

Figure 1 : Les masques de contention, utilisés en radiothérapie afin d’améliorer la précision du positionnement du patient, sont souvent sources d’angoisse et de claustrophobie pour les enfants et les adultes. Dans ces circonstances particulières, l’hypnose peut s’avérer un outil utile pour apporter le confort nécessaire au soin.

 

L’intérêt principal de l’hypnose dans ces situations est la possibilité de se substituer aux approches conventionnelles plus contraignantes, telles que l’anxiolyse médicamenteuse ou la sédation. C’est particulièrement intéressant pour des enfants d’âge « intermédiaire » (3 à 7 ans), chez qui les anesthésies générales peuvent alors souvent être évitées. C’est là une grande force de l’hypnose: dès la première expérience, le patient acquiert confiance en lui. Il sera capable de réutiliser ses propres ressources à bon escient pour la suite du traitement.

 

VLADI

 

La séance de radiothérapie dure de 20 à 30 minutes ; elle demande beaucoup de self-control, ainsi que la conservation de la position. Cela ne pose pas de problème insurmontable aux adultes, et l’habitude leur vient rapidement de simplement se relaxer pendant cette période (aidé par l’hypnose conversationnelle bien entendu). Mais il va autrement chez les enfants, lesquels ne se concentrent pas facilement sur une injonction d’immobilité plus de quelques minutes. Jusqu’à l’an dernier, nous n’avions d’autre recours que l’anesthésie générale, chaque jour, pour toute la durée du traitement (10, 20 jours ou plus). Une anesthésie quotidienne fatigante, notamment pour les proches accompagnant l’enfant. Après l’irradiation, ces derniers repartaient au réveil puis à l’hôpital de jour pédiatrique, grognons et épuisés.

 

Mais après leur formation à l’hypnose, X Geets et L Renard ont eu l’idée, avec d’autres membres de notre équipe technique, de tenter une hypnose par vidéo. Nous savons que les enfants peuvent facilement rester « scotchés » devant un écran de télévision, en transe parfois profonde. L’idée était d’utiliser cette transe pour obtenir une immobilité sans devoir recourir à des psychotropes ou à une anesthésie générale.

 

Une adaptation des conditions de l’irradiation était nécessaire, avec d’une part la position qui devait permettre à l’enfant de voir la vidéo, et d’autre part la mise en place d’une plateforme de projection qui puisse cohabiter avec les appareils de radiothérapie. Nous utilisons ce système depuis près d’un an maintenant, et nous n’avons plus jamais du endormir un enfant pour son traitement (une douzaine d’enfants à ce jour).

 

 

Lors de la simulation, l’enfant choisi un film, un dessin animé ou tout ce qu’il désire et on l’installe confortablement pour en regarder une partie. La transe s’installe rapidement pour ainsi dire d’elle même. Elle est doucement renforcée par les personnes qui vont peu à peu avancer dans la procédure de simulation. Le même scénario sera répété lors de la première séance de radiothérapie, puis, de manière de plus en plus simple et rapide lors des séances suivantes. Certains se ruent même en riant vers la table de traitement !

 

Jusqu’à aujourd’hui nous n’avons connu que des succès. Les enfants viennent au traitement sans appréhension, et, par ricochet, leurs accompagnants semblent vivre l’expérience avec plus de légèreté. Les enfants expriment parfois de la tristesse lorsque le traitement se termine, surtout si le film n’est pas terminé…

 

Nous avons baptisé ce système tout simple VLADI, du nom du premier enfant qui en a bénéficié. Une courte vidéo tournée par la télévision belge résume bien le système tel qu’il est utilisé à présent.Cette vidéo est visible ici.

 

 

En conclusion, l’hypnose offre un nouvel outil communicationnel au service du soignant et du soigné, qui s’est déjà avéré efficace pour certains de nos patients dans leur parcours de soin. La formation d’autres membres du service, médecins et infirmiers, devrait permettre d’en augmenter encore la portée et faciliter son implémentation dans la routine clinique.

 

REFERENCES

[1]  Transfer of communication skills to the workplace: impact of a 38-hour communication skills training program designed for radiotherapy teams. Merckaert I, Delevallez F, Gibon AS, Liénard A, Libert Y, Delvaux N, Marchal S, Etienne AM, Bragard I, Reynaert C, Slachmuylder JL, Scalliet P, Van Houtte P, Coucke P, Razavi D. J Clin Oncol. 2015 Mar 10;33(8):901-9.

[2] Anxiety at the first radiotherapy session for non-metastatic breast cancer: key communication and communication-related predictors. Lewis F, Merckaert I, Liénard A, Libert Y, Etienne AM, Reynaert C, Slachmuylder JL, Scalliet P, Van Houtte P, Coucke P, Salamon E, Razavi D. Radiother Oncol. 2015 Jan;114(1):35-41.

[3] Anxiety and its time courses during radiotherapy for non-metastatic breast cancer: a longitudinal study. Lewis F, Merckaert I, Liénard A, Libert Y, Etienne AM, Reynaert C, Slachmuylder JL, Scalliet P, Paul VH, Coucke P, Salamon E, Razavi D. Radiother Oncol. 2014 May;111(2):276-80.

[4] Is it possible to improve radiotherapy team members' communication skills? A randomized study assessing the efficacy of a 38-h communication skills training program. Gibon AS, Merckaert I, Liénard A, Libert Y, Delvaux N, Marchal S, Etienne AM, Reynaert C, Slachmuylder JL, Scalliet P, Van Houtte P, Coucke P, Salamon E, Razavi D. Radiother Oncol. 2013 Oct;109(1):170-7

 

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