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Le carcinome de Merkel, cet inconnu !

 


Les cellules de Merkel ont été décrite au XIXe siècle par l’anatomiste allemand du même nom. Ce sont des mécanorécepteurs responsables de la sensation tactile fine, situés à la base de l’épiderme et dans les follicules pileux. Lorsqu’elles détectent des déformations localisées, ces cellules libèrent des neuromédiateurs à destination des terminaisons nerveuses.
Une forme rare de cancer de la peau trouve son origine dans cette population cellulaire particulière, c’est le carcinome de Merkel. Quoique peu fréquent, ce carcinome est le plus dangereux qui puisse émerger dans la peau, plus dangereux même que le mélanome, en raison de sa très grande lymphophilie et de son potentiel métastatique majeur.
Sur le plan morphologique, il ressemble au carcinome à petite cellule du poumon, et en partage plusieurs caractéristiques : grande sensibilité à la chimiothérapie et à la radiothérapie mais taux de rechute local élevé et invasion métastatique fréquente.

 

 

La nature peu spectaculaire de la maladie à ses débuts en fait facilement manquer le diagnostic : une papule rouge ou violacée, qui grandit rapidement, indolore (ce qui la différencie d’une infection), chez une personne âgée. Bien sûr, comme souvent en oncologie, la présentation connaît quelques variations…
De tous les cancers de la peau, il est le plus rare, avec une soixantaine de cas par an en Belgique, mais il a la plus grande mortalité, supérieure à celle du mélanome. On le voit plus volontiers sur des peaux claires, dans les zones exposées au soleil, ou bien chez des personnes immunodéprimées. Le rôle d’une souche de polyomavirus est suspecté car des séquences d’ADN de ce virus ont été retrouvées dans les cellules cancéreuses.

On décrit 4 stades à la maladie : stade I (lésion isolée < 2 cm), stade II (lésion isolée > 2 cm), stade III (présence d’adénopathies), et stade IV (métastases à distance). Une survie à 5 ans d’environ 80% des patients est observée dans les stades I et II ; elle est divisée par deux dans les stades III et on ne peut survivre 5 ans à un stade IV.
Tout au moins dans l’état actuel des choses, car la rareté de la maladie rend toute étude portant sur de larges cohortes particulièrement compliquée à faire, et donc les essais de nouveaux médicaments sont lents et souvent ne portent que sur de petites séries, rarement capables de conclure sans ambigüité.

Comment s’assurer de la meilleure survie possible ? Comment donner à un patient les meilleures chances de guérison ? Tout d’abord le geste chirurgical initial est essentiel. Le premier geste est hélas souvent inapproprié car la rareté de l’affection fait que bien souvent on ne la reconnaît pas du premier coup. Il faut alors reprendre le lit tumoral un peu plus largement. On ne sait pas avec certitude si un premier geste inapproprié dégrade les chances de guérison, même si une reprise chirurgicale correcte est faite par la suite. Mais c’est le cas dans de nombreux autres cancers, et la prudence suggère de considérer le carcinome de Merkel de la même façon.

Le geste chirurgical étant posé, la question se pose de l’exploration ganglionnaire. La recherche du ganglion sentinelle a tout son sens à l’occasion du premier geste chirurgical. Il ne devrait pas être suivi d’un curage complet de la zone atteinte si le sentinelle est envahi par la tumeur car une irradiation donnera d’excellents résultats sur le plan local ou locorégional. Il s’agit donc d’un geste de « stadification » plutôt que d’un geste radical comme c’est le cas dans d’autres tumeurs (gynécologiques par exemple, où des évidements extensifs ont une vertu curative).

Le diagnostic étant posé, l’exérèse ayant eu lieu, se pose la question d’un traitement complémentaire dans une tumeur dont le taux de récidive locale est tellement élevé (proche de 40%). Comme il est dit plus haut, la rareté de l’affection n’a pas permis de réaliser de larges études randomisées posant clairement la question d’un traitement adjuvant. Mais une large étude portant sur les cohortes déjà publiées  a mesuré le devenir de patients opérés comparé à celui d’autres opérés et irradiés. De nombreux biais peuvent se glisser dans une telle étude, mais c’est ce que nous avons de plus précis pour le moment [1].
La première conclusion est que la distinction entre stade I et stade II (> ou < à 2 cm) n’a pas vraiment lieu d’être. Les différences de survie liées à la taille sont infimes. La seconde conclusion est que le contrôle local est fortement amélioré par une irradiation post-opératoire. Le taux de contrôle à 3 ans passe de 30 à 75% avec une irradiation dans les stades I. Il passe de 10 à 65% dans les stades II.
Attention, un bon contrôle local est indispensable, mais pourtant pas suffisant puisque le potentiel de métastases à distance reste très élevé dans tous les cas. En termes de survie, le gain d’une irradiation adjuvante est plutôt de l’ordre de 15%.
Dans une série américaine, basée sur une population de référence, la survie médiane passe de 45 mois à 63 mois chez des patients traités pour un carcinome de Merkel s’ils ont une radiothérapie adjuvante.
La seule étude randomisée est française ; elle comparait l’exérèse complète à la même exérèse suivie d’une irradiation adjuvante. Hélas le recrutement de cette étude s’est tari bien avant qu’elle n’ait pu recruter la population ciblée. Seuls 88 patients avaient pu être inclus. Dans cette petite population, le taux de récidive locorégionale était de 16,7% vs. 0% selon que les patients avaient été irradiés ou non.

La question de la chimiothérapie reste entièrement ouverte. Par analogie au cancer du poumon à petite cellule, et plus généralement aux cancers neuro-endocrines, la chimiothérapie montre généralement une efficacité manifeste mais temporaire. Elle n’est actuellement pas proposée comme traitement adjuvant chez un patient en rémission complète pour lequel on tenterait de « maximiser » les chances de guérison définitive. Mais elle est largement proposée en cas de récidive métastatique.
En conclusion la vigilance est de rigueur devant une lésion en relief apparaissant rapidement chez une personne âgée. Le geste chirurgical doit être réfléchi. Une irradiation postopératoire semble indiquée quel que soit la taille de la lésion.


[1] Shaakir Hasan, Liyu Liu, Jacob Triplet, Zhen Li and David Mansur. The role of postoperative radiation and chemoradiation in Merkel cell carcinoma: a systematic review of the literature. Front. Oncol., 14 November 2013.
[2] P Mojica, D Smth & J Einhorn. Adjuvant Radiation Therapy Is Associated With Improved Survival in Merkel Cell Carcinoma of the Skin. JCO 2007, 25 : 1043-1047.

 

 

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