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L'obésité comme facteur de risque de cancer...

 

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Created: 09/09/2016 11:46
Dimensions: 91 x 114   JP Thissen

 

Service d’Endocrinologie et Nutrition, Cliniques Universitaires St-Luc, Bruxelles & Pôle d’Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition, Institut de Recherches Expérimentales et Cliniques, Secteur des Sciences de la Santé, Université Catholique de Louvain, Bruxelles

 

L’obésité est connue pour engendrer un cortège de complications cardio-respiratoires et métaboliques responsables d’une réduction de l’espérance de vie. La reconnaissance de l’obésité comme un facteur de risque du cancer est par contre relativement récente et souvent méconnue. Quinze à vingt pourcents de la mortalité par cancer seraient liés à l’excès de poids.

De nombreuses études épidémiologiques montrent que l’excès de poids, défini comme un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 25 kg/m2, est associé à un risque accru de plusieurs cancers. Même si le lien est le plus solidement établi pour le cancer de l’endomètre, d’autres cancers voient également leur incidence accrue chez les sujets obèses. C’est le cas pour le cancer de la vésicule biliaire, du rein, du foie, du colon, du pancréas et de l’œsophage. A l’inverse, certains cancers, comme le cancer pulmonaire, paraissent moins fréquents chez les sujets en excès de poids. Dans ce cas précis, il s’agit probablement d’un biais car le tabagisme, le facteur de risque le plus important de ce cancer, est souvent associé à un poids corporel plus faible. Pour le cancer du sein, l’obésité augmente son incidence mais uniquement après la ménopause, alors qu’elle semble plutôt être protectrice en pré ménopause. En général, le risque de cancer est non seulement influencé par l’ampleur de l’excès de poids, mais aussi par sa durée.  L’impact de l’âge du début de l’excès de poids sur le risque de cancer est mal connu. L’obésité accroît non seulement l’incidence de cancer, mais également la mortalité par cancer. Certaines études semblent indiquer que, contre toute attente, l’excès de poids en cas de cancer est associé à une meilleure survie (« obesity paradox »). Cependant, cette conclusion est probablement fausse et pourrait résulter de problèmes méthodologiques. Enfin, pour certains cancers, en particulier celui du sein, le risque de récidive est accru en cas d’excès de poids. 

Les mécanismes susceptibles d’expliquer le risque accru de cancer en cas d’excès de poids sont multiples et probablement différents selon la nature du cancer considéré. Pour le cancer de l’endomètre et du sein, deux cancers souvent hormono-dépendants, le rôle des œstrogènes  produits en excès par l’aromatase présent dans le tissu adipeux est souvent évoqué. Pour la vaste majorité des cancers, le rôle de certains facteurs de croissance que sont l’insuline et l’IGF-I est suspecté. En effet, l’obésité s’accompagne très souvent d’une résistance à l’insuline qui induit une hyperinsulinémie responsable d’une augmentation de la fraction libre de l’IGF-I. L’inflammation de bas grade rencontrée dans l’obésité pourrait également contribuer à la tumorogenèse par le biais de la sécrétion de cytokines proinflammatoires et de certaines adipokines. Ainsi, l’obésité est responsable d’une augmentation de la production de TNF-alpha, une cytokine promotrice de tumeur et d’une diminution des taux d’adiponectine, une adipokine à action anti-tumorale. Le développement de l’inflammation de bas grade dans l’obésité pourrait être secondaire à une dysbiose intestinale responsable d’une altération de la fonction barrière de l’intestin. En outre, l’obésité s’accompagne d’une réduction de lymphocytes T cytotoxiques et des cellules NK, responsable d’une diminution de l’immunité cellulaire anti-tumorale.

Enfin, l’hypercholestérolémie, qui est souvent associée à l’obésité pourrait également contribuer au risque de cancer. En effet, le 27-hydroxycholestérol, le métabolite le plus abondant du cholestérol dans la circulation, favorise le développement du cancer du sein dans plusieurs modèles animaux. Tous ces mécanismes, le plus souvent démontrés dans des modèles précliniques, sont susceptibles de contribuer au risque accru de cancer en cas d’excès de poids. Il n’est cependant pas exclu qu’un mécanisme commun, génétique ou environnemental, contribue à un risque accru à la fois d’obésité et de cancer.

Si l’obésité per se joue un rôle étiologique dans le développement du cancer, la perte de poids volontaire devrait s’accompagner d’une réduction de l‘incidence du cancer. A l’heure actuelle, aucune étude interventionnelle n’est disponible pour le démontrer, même si des études observationnelles suggèrent l’hypothèse d’une réduction du risque de cancer avec la perte de poids.Quelques études rétrospectives indiquent que la perte pondérale induite par chirurgie bariatrique réduit l’incidence du cancer. Enfin, l’étude SOS (Swedish Obese Subjects), une étude prospective mais non randomisée, montre que la perte de poids obtenue par la chirurgie bariatrique (anneau, gastroplastie verticale, bypass) est associée à une réduction de certains cancers, mais uniquement dans le sexe féminin.

Toutes les études qui ont mis en évidence l’obésité comme un facteur de risque de cancer ont utilisé, pour des raisons pratiques, l’IMC et non l’adiposité. La mesure directe de l’adiposité permettrait cependant de mieux caractériser le rôle de l’accumulation de tissu adipeux dans la genèse du cancer. En effet, la relation entre adiposité et IMC est variable selon le genre, l’âge et surtout l’ethnie. Ainsi, les Asiatiques présentent une adiposité plus grande que les Caucasiens pour un même IMC. Il n’est donc guère étonnant que le risque de cancer associé à l’IMC soit différent selon la population considérée. En outre, l’IMC ne renseigne pas sur la distribution du tissu adipeux dont on sait qu’elle détermine entr’autre le risque de résistance à l’insuline et d’inflammation de bas grade, des facteurs de risque de cancer (cf.supra). En effet, le périmètre abdominal, qui reflète majoritairement la graisse abdominale, est un meilleur facteur prédictif de cancer que l’IMC.

Comme l’obésité est associée, du moins pour certains cancers, à un risque de récidive, il est légitime d’encourager un changement hygiéno-diététique dès la guérison du cancer obtenue. Plusieurs études ont montré que ce type d’intervention était possible, efficace sur le poids et surtout capable d’améliorer la qualité de vie des patients. A ce jour, la réduction du risque de nouveau cancer ou de récidive induite par une perte de poids après un premier cancer n’a pas encore été établie. Il est d’ailleurs étonnant que peu de patients ayant survécu à un cancer acceptent de modifier leur style de vie pour obtenir une perte de poids. Ceci est peut-être lié au mauvais pronostic associé à la perte de poids (involontaire !) dans le contexte du cancer. La prévalence de l’obésité chez les survivants d’un cancer semble même plus élevée que dans le reste de la population.

A côté des mesures hygiéno-diététiques et de la chirurgie bariatrique, d’autres pistes potentiellement prometteuses pourraient se développer pour prévenir le cancer lié à l’excès de poids. Ainsi, si l’hyperinsulinémie contribue au risque accru de cancer, la réduction des taux circulants d’insuline par un agent insulinosensibilisant comme la metformine apparaît comme une piste prometteuse. En effet, plusieurs études observationnelles ou post hoc ont suggéré cette possibilité. A l’heure actuelle, des études prospectives randomisées sont en cours pour évaluer l’intérêt de la metformine dans la prévention du cancer, en particulier du sein et du colon.

L’obésité apparaît donc aujourd’hui comme un des plus importants facteurs étiologiques  modifiables du cancer. Ceci devrait contribuer à renforcer notre acharnement à traiter, et mieux encore, à prévenir l’obésité.

 

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