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METASTASES VERTEBRALES

 

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INFORMATIONS CLEFS

- Les métastases vertébrales sont très fréquentes. La colonne thoracique est souvent atteinte. Plus rarement la colonne lombaire et la colonne cervicale
- Les métastases vertébrales peuvent (a) être asymptomatiques, (b) occasionner des douleurs rachidiennes ou (c) une paraparésie. Cette dernière se caractérise souvent par des difficultés de marche et une parésie des membres inférieurs plutôt proximale. 
- La compression du cordon médullaire s’accompagne de douleurs rachidiennes et/ou de paraparésie et constitue une urgence oncologique et chirurgicale.
- Le bilan se fait par IRM de la colonne entière. Le CT scan complète le bilan osseux. La prise en charge est d’emblée pluridisciplinaire (chirurgien, oncologue, radiologue, radiothérapeute). 
- Les deux grandes modalités de traitement de la compression médullaire sont la radiothérapie et la chirurgie. Elles se combinent souvent. En cas de chirurgie il conviendra de décomprimer le sac dural et de stabiliser la lésion. 
- Idéalement, la chirurgie doit être faite avant que le patient ne sache plus marcher, dans les heures qui suivent son admission. La dexaméthasone (16 mg par jour) peut être administrée dans l’attente d’une prise en charge définitive. 
- Chez les patients qui rentrent dans la maladie cancéreuse par un tableau de compression médullaire sur métastase une procédure particulière doit être appliquée visant à obtenir le diagnostic de façon fiable.
- Dans de très rares cas de métastase vertébrale isolée on peut envisager une résection en bloc de la lésion à visée curative.

IMAGE CLEFS








Figure 1 : IRM du cordon médullaire (Sagit T2) chez un patient présentant une seule métastase vertébrale d’un cancer du rein. Cette lésion de la 11ème vertèbre dorsale entraine une compression du cordon médullaire évidente.









DEFINITION

Cet article couvre la prise en charge des lésions métastatiques osseuses ou péridurales vertébrales survenant dans le décours d’un cancer, quel que soit son site d’origine. Par définition, une métastase se forme suite à l’essaimage à distance des cellules cancéreuses. Une métastase vertébrale est bien est une lésion cancéreuse secondaire. 
Les cancers primitifs de la colonne vertébrale (chordomes, sarcomes…) sont bien plus rares, et ne sont pas couverts par ce chapitre. Ne seront pas non plus abordés les cas exceptionnels de métastases intrathécales (à l’intérieur du sac) ou intramédullaires, qui comme les métastases cérébrales relèvent de la neurochirurgie.
Le terme de ‘compression médullaire sur métastase’ utilisé ici s’entend comme étant la conséquence compression métastatitque péridurale. En anglais on retrouvera couramment le terme de ‘metastatic spinal cord compression’ (MSCC que l’on retrouvera) ou plus rarement ‘metastatic epidural spinal cord compression’ (MESCC). 

PATHOGENIE – HISTOIRE NATURELLE

Cinq types de cancer donnent volontiers des métastases osseuses. A l’autopsie on retrouvera des métastases osseuses chez 70 à 80% des patients ayant souffert d’un cancer du sein ou de la prostate, et chez 40 % des patients souffrant d’un cancer du rein, de la tyroïde ou du poumon. D’autres cancers se compliquent aussi de métastases osseuses (mélanome, ORL, vessie…) mais moins fréquemment. Bien qu’il ne s’agisse pas stricto-sensu de métastases, les myélomes est les lymphomes vont se comporter de la même manière avec de fréquentes lésions lytiques osseuses.
Les métastases ont une préférence pour le squelette axial (colonne et bassin). On ne sait pas si ce ‘pattern’ est lié à un environnement biochimique ou cellulaire particulier (là ou se trouve la moelle hématopoïétique chez l’adulte) ou si c’est lié à un flux sanguin veineux vertébral et épidural direct (Coleman 2006).
Une fois installée dans la vertèbre les cellules cancéreuses envahissent cette dernière. Elles sont en général ostéolytiques, sauf pour le cancer de la prostate ou ostéolyse et ostéocondensation coexistent volontiers (parfois aussi dans le cancer du sein, souvent dans le cancer de la thyroïde, et plus rarement dans presque tous les cancers). Très souvent la tumeur s’étend à l’extérieur de l’os, soit dans l’espace péridural, soit ailleurs autour de la vertèbre. Le tissu cancéreux ne traverse jamais un disque. Le sac dural lui-même n’est qu’exceptionnellement envahi.
Le tableau va se compliquer en cas de fracture du corps (très commune). Le recul du mur postérieur ou l’instabilité liés à cette fracture, associés parfois à l’envahissement direct de l’espace péridural par le cancer vont alors précipiter les douleurs et surtout entrainer un tableau de compression médullaire. Comme les métastases sont préférentiellement thoraciques et que c’est à ce niveau que le canal médullaire est le plus étroit, un tableau de compression médullaire sur métastase y est fréquent.

EPIDEMIOLOGIE

En 2012 on a diagnostiqué 65.000 nouveaux cas de cancer en Belgique (Belgian Cancer Registry). 14% des ces patients vont présenter des métastases vertébrales symptomatiques et au moins 5 % présenteront une compression médullaire. Soit 3500 à 5000 cas de compression médullaire par an. L’amélioration constante des traitements du cancer modifie notre approche.

PRESENTATION CLINIQUE

Anamnèse

La collecte soigneuse des antécédents est capitale. Le patient est-il ou a-t-il été traité pour un cancer ? Présente-t-il un amaigrissement, ou une altération de l’état général qui pourrait faire suspecter un cancer non diagnostiqué (voir plus bas). 
Souvent, on découvre une ou plusieurs métastases vertébrales asymptomatiques chez un patient suivi ou non pour cancer lors d’examens d’imagerie de routine (scintigraphie, scanner etc…). Dans ce cas, la priorité va au diagnostic, au bilan et à la prise en charge adaptée de la maladie. Le simple envahissement de la moelle osseuse n’est pas symptomatique. Même l’ostéolyse peut rester longtemps silencieuse. C’est, en fait, le cas de la majorité des lésions.
Lorsqu’une métastase devient symptomatique, ce sera sous la forme de douleurs rachidiennes qui ont un rythme à la fois mécanique et inflammatoire. La douleur axiale est ressentie au niveau de la lésion ou quelques segments plus bas. Elle peut être latéralisée. Souvent elle est mal soulagée par le repos et il y a des résurgences nocturnes. Comme dans la majorité des cas la douleur apparaît alors que la vertèbre commence à se fracturer, il y a aussi une exacerbation qui est liée à la mise en charge ou lors des changements de position. A priori la douleur axiale est considérée comme un signe d’ostéolyse ou de fracture –même à minima- de la vertèbre. Mais pas seulement. La douleur rachidienne axiale ou en ceinture est actuellement considérée comme signe de compression médullaire (Patchell et al. 2005). En effet elle peut disparaître après simple décompression. Une moelle épinière comprimée : cela fait mal au dos. Le fait qu’il s’agisse d’une douleur dorsale ou lombaire haute est évidemment plus suspect qu’une douleur lombaire basse (plus commune dans l’absolu).

Le patient peut aussi présenter des plaintes neurologiques. Parfois, ce sont des douleurs radiculaires intercostales, ou dans les membre. Le tableau le plus caractéristique est celui d’une paraparésie qui apparaît de façon progressive en quelques heures, voir quelques jours. Le patient a du mal à marcher, perd l’équilibre et la force dans les membres inférieurs (Bartels et al, 2008). Il  a besoin d’être soutenu. Les symptômes sensitifs, comme l’hypoesthésie ou les dysesthésies sont plus rares car souvent la compression est antérieure (elle vient du corps). Un déficit sphinctérien peut compléter le tableau mais passe souvent à l’arrière plan. La vitesse à laquelle la situation se dégrade (d’heure en heure, de jour en jour ou de semaine en semaine) a une grande influence sur les mesures à prendre.

Examen clinique

L’examen clinique est souvent pauvre. Un examen complet est utile évaluer l’état général du patient. Son autonomie. Au niveau du tronc ou du cou, on peut observer la voussure d’une épine typique d’une cyphose locale. L’exacerbation de la douleur lorsqu’il se mobilise est un signe d’instabilité. Il faut essayer de faire marcher le patient pour détecter un manque d’équilibre ou une marche parétique. Typiquement, la parésie est proximale. Le patient sait bouger les pieds (L5-S1) mais a du mal à fléchir les cuisses sur le tronc (L2).
Un syndrome pyramidal (Babinski, hyperréflexie distale), comme on le voit dans d’autres myélopathies chroniques, est rarement observé. Il ne faut certainement pas se rassurer faussement de leur absence. On recherchera le globe vésical ou une incontinence. 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Les examens complémentaires ont pour objectif : (1) de détecter la (ou les) métastase(s), (2) de déterminer s’il a compression médullaire et (3) d’évaluer la stabilité de la colonne.

L’examen clef et l’IRM de la colonne. Il doit couvrir l’ensemble de la colonne de l’occiput au sacrum (figure 1). En effet, il y a souvent plusieurs lésions. Des coupes axiales T1 et T2 doivent être obtenues à hauteur des sites de compression pour faire une bonne analyse locale. On recherchera une compression antérieure ou postérieure, une épidurite, un confinement du cordon, un envahissement des neuroforamens… Bien faite, l’IRM permet d’atteindre les objectifs (1) et (2).


Figure 2 : A gauche l’image en coupe sagittale (pondération T2) du rachis montre très bine la compression du cordon médullaire là ou la vertèbre s’est affaissée. Les coupes axiales (aussi T2) montent bien du LCR autour du cordon en zone saine, en amont de la compression. En bas, une coupe passant à hauteur de la métastase montre qu’il n’y a plus de LCR autour du cordon. Notez que le tissu cancéreux refoule le cordon de part et  d’autre de la ligne médiane affectant un aspect typique ‘en fesse de bébé’ (deux flèches bleues).

Le CT scan est l’examen de choix pour évaluer la stabilité locale (3). Il est le plus souvent obtenu en utilisant la spire thoraco-abdominale (avec ou sans injection) faite lors d’un bilan récent (figure 7). On peut ainsi épargner au patient la réalisation d’un CT spécifique ou de radiographies centrées. La visualisation du statut osseux des vertèbres est indispensable pour évaluer la stabilité de la vertèbre. On recherchera une ostéolyse du corps vertébral (figure 6 et figure 7), ou au contraire une lésion condensante (comme e.a. dans les cancers de la prostate). Si l’ostéolyse emporte 3/4 du corps, un tassement est à craindre. On recherchera un tassement, voire un effondrement du corps vertébral. L’instabilité peut être d’autant plus préoccupant qu’elle s’associe (outre la cyphose inévitable) à une perte d’alignement dans le plan sagittal ou coronal. L’ostéolyse des pédicules et des facettes peut aussi aggraver l’instabilité.
Il est capital d’avoir un diagnostic le plus précis possible concernant le type et le grade histologique du cancer d’origine ainsi que son stade d’avancement. Tous les examens nécessaires peuvent être envisagés et organisés dans les meilleurs délais (Scan thoraco-abdo, PET scan, biopsie (Figure 3), biologie, endoscopie, scintigraphie etc…). 


Figure 3 : Dans les rares cas ou le cancer d’origine ne peut être trouvé, ou s’il existe un doute, on peut obtenir le diagnostic anapathologique d’une lésion lytique vertébrale par biopsie percutanée. Si le tableau de compression médullaire ne permet pas d’attendre, c’est lors d’une laminectomie décompressive qu’on obtiendra les échantillons permettant le diagnostic.

TROIS PRESENTATIONS

On peut individualiser 3 tableaux sur base du bilan clinique (asyptomatique, douloureux ou en compression) et radiologique (IRM et  CT scan).

a) Une ou plusieurs métastase(s) asymptomatique(s). Il y a remplacement de la moelle osseuse, parfois ostéolyse partielle, mais pas de risque imminent de fracture. S’il y a un envahissement péridural, celui-ci laisse quelques millimètres de LCR autour des du cordon médullaire.  
b) La métastase douloureuse sans compression médullaire. L’IRM montre une lésion métastatique mais il persiste du LCR autour de la moelle épinière. Les douleurs proviennent le plus souvent d’une fracture partielle de la vertèbre ou de l’envahissement d’une racine. Le degré d’instabilité et le risque d’aggravation de la fracture doivent être évalués. 
c) La compression médullaire sur métastase avec ou sans instabilité vertébrale (MSCC). C’est ce tableau qu’il faut toujours avoir à l’esprit. La priorité.

PRINCIPES DE TRAITEMENT

Le neurochirurgien ou le chirurgien orthopédiste participera à un effort global de lutte contre la maladie et contre ses complications. L’approche pluridisciplinaire et le grand principe de base. Tous les spécialistes partagent trois objectifs généraux:
1) Eviter à tout prix une paralysie. La survenue d’une paraplégie (ou pire d’une tétraplégie) chez un patient cancéreux est dramatique. Il faut intervenir avant qu’elle ne s’installe, c’est à dire tant que le patient et continent et sait encore faire trois pas avec aide.
2) Combattre la douleur rachidienne ou segmentaire. Certains patients sont cloués au lit de douleur malgré un traitement antalgique puissant. Le moindre mouvement devient pénible. C’est une situation tout aussi indigne que la paralysie.
3) Améliorer le pronostic vital du patient en participant au diagnostic (par une biopsie), en évitant la paralysie ou en procédant à une résection en bloc. 

QUEL TRAITEMENT ?

Le choix du bon traitement dépend du tableau de présentation. L’arbre décisionnel proposé dans ce chapitre est une adaptation des National Institute for Health and Care Excellence (2008). 


TECHNIQUES DE TRAITEMENT

a) Les corticoïdes : On doit administrer 16 mg de Dexaméthasone chez un patient présentant des symptômes de compression médullaire durant les heures (voir jours) qui précèdent le traitement définitif de la métastase. 
b) La radiothérapie : C’est la modalité de traitement la plus utilisée dans les métastases vertébrales symptomatiques (Bartels et al. 2008). Elle est immédiatement efficace sur la douleur dans pratiquement tout les cas de figure. Une instabilité vertébrale importante, un risque fracturaire imminent ou une compression franche sont des contre-indications à la radiothérapie, la stabilisation et la décompression passant éventuellement avant la radiothérapie. La radiothérapie est le traitement de choix dans les métastases sans compression médullaire. C’est aussi le traitement de choix de la compression médullaire si le cancer est très radiosensible (séminome, lymphome, myélome). 
c) La décompression chirurgicale. C’est le geste essentiel en cas de compression médullaire. Exception faite des très rares cas de métastases corporéales cervicales que l’on peut décomprimer et stabiliser par voie antérieure, la norme est de pratiquer une laminectomie large. Ce mode de décompression est adéquat de C7 à S1. Après avoir abordé la colonne par voie médiane, on fait à la fraise deux tranchées de part et d’autre. Puis on décroche prudemment la lame en glissant une fine pince de Kerisson le long du cordon. Il faut étendre le geste 2 cm en amont et en aval de la zone de compression pour retrouver la dure-mère saine. Ensuite, il est indispensable de ‘peler’ le sac dural en enlevant l’épidurite carcinologique et parfois les nodules tumoraux épiduraux en suivant le sac dural, même sur ses flancs. En fin d’intervention, le sac dural doit redevenir pulsatile au niveau de la lésion (Figure 4).


Figure 5 : Photo per-opératoire d’une laminectomie étendue de T7 à T9. En fin de procédure de laminectomie le sac dural est largement libéré est pulsatile. Ce patient n’a pas dû être instrumenté car la métastase était ostéocondensante.
 
d) L’instrumentation de la colonne. A part les métastases ostéocondensantes ou les métastases des éléments postérieures (sans envahissement du corps) qui peuvent bénéficier d’une laminectomie pure, il est souvent préférable de stabiliser la colonne vertébrale. Il faut au moins appuyer le montage sur deux ou trois niveaux en amont et en aval. Les implants (vis ou crochets) doivent tous être placés avant d’entamer la laminectomie. Il est de coutume de ne pas greffer en postéro-latéral. 

Figure 6 : Patient présentant une paraparésie progressive depuis quelques jours sur métastase de cancer de la vessie. Il avait bénéficié il y a 4 ans d’une résection de polype à la vessie mais le suivi était rassurant. Le bilan IRM met en évidence des métastases vertébrales  en T8-T9 (avec compression médullaire sévère à gauche) mais aussi en T5 (notez l’ostéolyse au CTscan pré-op). Comme on ne peut arrêter le montage juste sous une lésion lytique (en T5), on instrumentera la colonne de T3 à L1 (deux images de droite en MIP du CTpost-op). Le patient a récupéré la marche. Il est mort sans jamais se paralyser quatre ans après cette intervention.

COMPLICATIONS

La complication la plus dramatique des métastases vertébrales est la paraplégie, avec son cortège de problèmes (incontinence, infection urinaire, escarres…).
La chirurgie peut se compliquer, en théorie, d’une lésion médullaire. On estime néanmoins que le risque de dégradation neurologique est nettement plus faible chez les patients opérés que chez les autres (Patchell et al. 2005). Il y a parfois une brèche durale qui nécessite un alitement de 48 ou 72h. Les instrumentations peuvent se compliquer de sepsis ou de démontage. L’adjonction d’une radiothérapie en post-opératoire peut se compliquer d’une déhiscence de plaie. Malgré une laminectomie et une instrumentation la compression médullaire peut récidiver au même niveau (si le cancer ‘repousse’) ou sur une autre vertèbre. Le même schéma thérapeutique sera d’application mais il sera plus risqué, plus difficile et couronné de moins de succès.


CAS NON ABORDES ET VARIANTES

Le patient qui rentre dans la maladie par la paralysie
Rarement, un patient découvre qu’il est atteint d’un cancer lorsqu’il présente un tableau de compression médullaire. Dans ce cas il convient de faire le bilan de la façon suivante. Il faut étendre l’IRM rachidienne au bassin pour affiner le diagnostic et chercher un site de biopsie osseuse facilement accessible. Il est ensuite indispensable d’hospitaliser le patient et de faire un CTscan thoraco-abdominal avec injection pour chercher activement le cancer d’origine de la (ou des) métastase(s). S’ensuit –même dans un contexte d’urgence- une discussion pluridisciplinaire. Si le patient se dégrade rapidement sur le plan neurologique, est qu’une intervention d’urgence est indispensable elle permettra aussi de faire des prélèvements pour avoir rapidement le diagnostic et engager la suite du traitement.

La métastase unique
Dans les rares cas de lésion métastatique unique et pour certains cancers on peut envisager une résection en bloc pour faire repasser le patient en RO (plus de tumeur visible). Ces cas font toujours l’objet d’un bilan complet et d’une discussion pluridisciplinaire poussée. La même stratégie -très agressive- peut s’appliquer à un cancer qui répond mal à tout autre traitement et pour lequel une évolution inexorable vers la paralysie est prévisible même en cas de laminectomie-stabilisation. Typiquement, on interviendra sur des métastases isolées de cancer du sein ou de cancer du rein (figure 7) en appliquant les mêmes techniques que pour les cancers primitifs des vertèbres que sont les chordomes, certains sarcomes ou 


Figure 7 : Métastase isolée d’un cancer du sein apparue après 5 ans de rémission. Le bilan d’extension est négatif et le diagnostic est confirmé par biopsie percutanée. Elle est peu symptomatique, peu menaçante et il n’y a pas de compression médullaire

REFERENCES

Coleman RE. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal 
morbidity. Clin Cancer Res. 2006 Oct 15;12(20 Pt 2):6243s-6249s

Belgian Cancer Registry : Les chiffres du cancer. http://www.kankerregister.org/Les_chiffres_du_cancer

Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ, Mohiuddin M,
Young B. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord 
compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005 Aug
20-26;366(9486):643-8
Cette étude randomisée remarquable confirme qu’il faut opérer les compressions médullaires avant d’irradier la lésion. C’est une étude courageuse, un exemple de méthodologie prospective. 

Bartels RH, van der Linden YM, van der Graaf WT. Spinal extradural metastasis:
review of current treatment options. CA Cancer J Clin. 2008 Jul-Aug;58(4):245-59.

National Institute for Health and Care Excellence, 2008. Metastatic spinal cord compression: diagnosis and management of patients at risk of or with metastatic spinal cord compression. (CG75.) https://www.nice.org.uk/guidance/cg75

 

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