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La radiothérapie stéréotaxique dans les cancers pulmonaires débutants : évolution technologique ou révolution clinique ?

 

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Le cancer bronchique non à petites cellules de stade I (TNM sixième édition) se présente sous la forme d’une tumeur pulmonaire isolée, de moins de 5 cm, sans métastase ganglionnaire ou à distance au moment du diagnostic. Depuis des décennies, la chirurgie est considérée comme le traitement de référence de ces cancers débutants, et pour de nombreuses raisons. D’abord, la résection chirurgicale complète par lobectomie s’accompagne d’un taux de survie à 5 ans de l’ordre de 50%, résultat supérieur à la radiothérapie conventionnelle ou aux traitements systémiques. Ensuite, l’analyse anatomopathologique de la pièce chirurgicale permet d’évaluer la qualité de la résection chirurgicale, d’identifier la présence d’éventuelles métastases ganglionnaires microscopiques, et de caractériser précisément la nature de la tumeur (histologie, expression de certains récepteurs, mutations activatrices telles que EGFR/ALK…). Autant d’informations précieuses pour le clinicien afin de préciser le pronostic du patient, de décider d’un éventuel traitement adjuvant, et d’individualiser le traitement systémique si par mésaventure le cancer devait progresser.

Si la chirurgie est un indéniablement un traitement efficace, c’est également, par nature, une approche invasive. Gardons à l’esprit que le cancer du poumon survient préférentiellement chez des personnes âgées (âge moyen de 70 ans), le plus souvent exposées de longue date aux ravages du tabac. Une part significative de ces patients est donc particulièrement fragile, en mauvais état général, et porteuse de comorbidités cardiaques et pulmonaires, autant d’obstacles à une anesthésie et à une intervention chirurgicale. Pour ces patients, les risques de complications et de mortalité peropératoire sont non négligeables, et certains patients se voient décliner la possibilité d’accéder à ce traitement. Dans un contexte de nihilisme de la part des soignants, et par manque d’alternatives efficientes, seul un traitement de confort était alors proposé la plupart du temps.

Chez ces patients inopérables, la radiothérapie apparait comme une alternative attrayante à la chirurgie. Comme cette dernière, la radiothérapie est un traitement local reconnu de longue date, mais elle s’en distingue par sa nature non invasive. Particularité intéressante pour ces patients à risque…


Basée sur un fractionnement standard (2 Gy/fraction délivré en 6 à 7 semaines) et des techniques d’irradiation simples et insuffisamment précises, la radiothérapie conventionnelle a souvent été délaissée, jugée trop contraignante, peu efficace et potentiellement toxique. Les récentes évolutions technologiques ont considérablement changé la donne. Elles ont sans cesse contribué à améliorer la précision et la qualité de chacune des étapes de la radiothérapie.  Lors de la préparation du traitement (simulation), nous disposons maintenant d’une imagerie volumétrique par CT (ou PET-CT). Elle offre une représentation tridimensionnelle de l’anatomie du patient de grande qualité, facilitant la définition précise des volumes cibles à irradier et des organes à risque. Cette imagerie est également dotée de capacité 4D, qui à l’instar d’une vidéo, permet de visualiser et de quantifier les mouvements de la tumeur et des organes induits par la respiration, et de les intégrer dans des stratégies dédiées lors du traitement. En parallèle, les techniques de planification et de délivrance de la dose ont connu des progrès considérables. Ainsi, la radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT) et la radiothérapie volumétrique par Arc Therapy (VMAT) sculptent véritablement la dose à la tumeur, tout en épargnant considérablement les organes de voisinage, sensibles aux effets des radiations ionisantes. Enfin, la délivrance précise de la dose requiert enfin un positionnement précis et reproductible du patient, de séance en séance. Pour ce faire, tous nos accélérateurs linéaires (LINAC) sont équipés d’une imagerie volumétrique embarquée, et 4D pour l’un d’entre eux (Infinity), qui permet de capturer l’anatomie du patient le jour du traitement, et d’affiner le positionnement si nécessaire.

 

 

 

Ces avancées technologiques ne sont pas anecdotiques, loin s’en faut. Elles constituent le berceau qui a vu naitre la radiothérapie stéréotaxique. Appelée Stereotaxic ABlative Radiotherapy (SABR) en anglais, cette nouvelle technique consiste à délivrer de très hautes doses de radiations ionisantes par fraction (de 7,5 à plus de 20 Gy), en quelques séances (3 à 8), sur une période courte, de l’ordre d’une à deux semaines. D’un point de vue radiobiologique, l’application de haute dose par fraction induit des dommages cellulaires plus importants qu’un fractionnement standard de 2 Gy. Ce traitement ablatif s’avère donc beaucoup plus efficace pour la tumeur, mais potentiellement plus dangereux pour les organes de voisinage. Il ne s’adresse donc qu’aux petites tumeurs bien identifiées, requiert une précision millimétrique lors de sa délivrance, et impose un respect strict des contraintes de dose aux organes à risque.


Lorsque ces conditions sont réunies, la radiothérapie stéréotaxique est à la fois un traitement sûr et efficace. Les résultats vont même au-delà de nos espérances. Les larges études rétrospectives et prospectives montrent des taux de contrôle tumoral local de l’ordre de 85 à 90%, avec des récidives ganglionnaires ou à distance similaires à celles observées dans les séries chirurgicales. Plus important encore, ce traitement s’accompagne d’un bénéfice significatif en survie, y compris chez les patients âgés et fragiles exposés à des risques compétitifs de décès liés à leur santé précaire. Cette veille croyance que traiter le cancer du poumon n’est probablement pas utile pour ces patients, qui mourront d’autre chose avant la progression de la maladie, ne se vérifie pas lorsque l’on regarde à l’échelle de la population…


Y compris chez ces patients fragiles, la SABR présente peu de toxicité pour les tumeurs pulmonaires périphériques, situées à distance des organes du médiastin. Les effets secondaires aigus sont anecdotiques, tandis que les effets indésirables à plus long terme restent rares. En particulier, la SABR préserve la fonction respiratoire, et n’est pas contre-indiquée chez des patients en insuffisance respiratoire, même sévère. La principale toxicité concerne la paroi thoracique lorsque la tumeur irradiée en est proche. Une inflammation et/ou fracture de côte peut survenir dans 15 à 20% des cas, mais les douleurs sont le plus souvent transitoires et de faible intensité. La situation est différente pour les tumeurs centrales, à proximité immédiate de structures telles que les grosses bronches, les gros vaisseaux, le cœur ou l’œsophage (« no fly zone »).

 

 

Dans cette présentation clinique particulière, la prudence s’impose car des toxicités graves ont été rapportées pour des SABR délivrée en 3 à 5 fractions. Une alternative serait d’utiliser un schéma plus « doux », intermédiaire (8 fractions de 7,5 Gy) pour minimiser ces risques. Cette approche est en cours de validation dans une large étude prospective européenne.
Les résultats particulièrement prometteurs de cette approche innovante posent avec acuité la question de sa place éventuelle chez les patients opérables. Et si la SABR faisait aussi bien, ou mieux, que la chirurgie ? Si cette question fait l’objet d’intenses débats entre chirurgiens et radiothérapeutes, nous ne disposons pas encore de données concluantes permettant d’y répondre définitivement. Dans l’attente d’études randomisées en cours, la chirurgie reste aujourd’hui le standard thérapeutique pour ces patients.

Mais il ne s’agit pas d’une compétition entre acteurs de soins. Au contraire, l’arrivée de ce nouveau traitement vient enrichir notre arsenal thérapeutique lors de nos discussions multidisciplinaires. Dans une perspective de personnalisation du traitement, tenant compte à la fois des caractéristiques du cancer et du contexte globale du patient, nous pouvons choisir ensemble le traitement le plus approprié pour ce patient particulier, en accord avec ses attentes. Et la SABR s’impose souvent comme le traitement de choix chez les patients inopérables ou refusant la chirurgie, qui bénéficieront alors de soins ambulatoires en quelques séances seulement. Nous accueillons un nombre grandissant de ces patients au sein de notre service de radiothérapie des Cliniques universitaires Saint-Luc depuis plus de cinq ans, et leur garantissons un accès aux dernières technologies et développements issus de nos recherches dans ce domaine de pointe.

 

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