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Newsletter 8

Editorial : Cancers urologiques et génitaux masculins. Médecine holistique et heuristique.

Cette huitième livraison de la Newsletter de l’Institut Roi Albert II est consacrée principalement aux cancers uro-génitaux et accueille avec plaisir le Professeur Bertrand Tombal, rédacteur invité, qui a coordonné l’ensemble des contributions.

 

Comme vous le lirez, plus d’un article se veut illustratif de la pratique multidisciplinaire tant il est vrai qu’en deux décennies l’idée s’est imposée que les meilleurs résultats thérapeutiques procèdent d’une prise en charge pluridisciplinaire à même d’évaluer au mieux la stratégie globale et optimale du plan thérapeutique adapté à chaque patient.

 

La concision imposée par l’espace restreint de cette revue mène à un canevas d’articles dépourvus de résumés. Cela me donne l’occasion de souligner les points clefs de 4 des pathologies tumorales qui sont ici abordées.

 

Les tumeurs germinales du testicule connaissent le taux de guérison le plus élevé de tous les cancers solides. L’amélioration de leur survie est principalement due à l’acquisition de chimiothérapies efficaces. Elles sont divisées en sous-types histologiques qui ont chacun leur importance clinique, biologique et thérapeutique. Leur stadification comporte également une évaluation du risque de rechute qui incorpore les marqueurs tumoraux. Enfin, il est clair que c’est l’approche thérapeutique multidisciplinaire qui obtient les meilleurs résultats et la plus haute probabilité de guérison avec le moins d’effets secondaires à long terme.

 

Le PSA a un rôle central dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique du cancer de la prostate. Les limites toutefois de sa sensibilité, de sa spécificité et de sa valeur prédictive positive doivent être prises en compte pour les décisions thérapeutiques. De nouveaux tests, comme le PCA 3, viendront peut-être enrichir la boîte à outils des urologues. En matière de cancer prostatique, les choix thérapeutiques peuvent faire l’objet de controverses. Les risques et bénéfices liés aux différentes options sont pris en considération pour aboutir à une décision à laquelle le patient peut participer. Enfin, dans les cancers prostatiques métastatiques réfractaires à la castration, la chimiothérapie, aujourd’hui, améliore la survie.

 

La classification pathologique du cancer du rein actuelle incorpore anatomopathologie et anomalies génétiques. La seule modalité curative du carcinome rénal reste la chirurgie qui évolue avec la mise au point des néphrectomies partielles et de techniques moins invasives. En cas de maladie métastatique, qu’elle ait déjà été ou non traitée par des cytokines, les inhibiteurs de l’angiogenèse allongent la survie sans progression. Cela au prix d’effets secondaires qu’il nous faut apprendre à connaître.

 

La transformation maligne de l’urothélium survient dans 90 % des cas dans la vessie. On distingue trois catégories de cancers de la vessie, superficiels, invasifs et métastatiques, qui diffèrent du point de vue de la biologie tumorale, de la présentation clinique, du pronostic et du traitement. Seuls les cancers superficiels de la vessie sont abordés dans cette issue de la News.

 

Le souci permanent de limiter au mieux les effets secondaires des traitements prescrits et de préserver au maximum le confort global de nos malades est bien reflété dans les articles concernant la rééducation de l’incontinence urinaire, l’utilité des exercices physiques, la prise en charge des troubles sexuels et la stomathérapie.

 

Cette préoccupation de prendre en considération la globalité des problèmes que la maladie suscite chez nos patients a parfois été définie comme médecine « holistique ». Le mot dérive du grec ?λοσ  (tout, entier, complet) et est parfois indûment attribué à Aristote. Certes, Aristote distingue la somme où les parties sont simplement additionnées et le tout, dont les parties sont intégrées et il a insisté sur l’unité substantielle de l’homme qui se heurte au double aspect de notre vie, à la fois organique et intellectuelle. Mais, même s’il est fils de médecin, il n’est pas l’auteur de ces réflexions médicales.

 Attention à la confusion : traiter toute la personne, les bons médecins ont toujours fait cela et si c’est ça la médecine holistique, bravo ! Mais le terme holistique est trop souvent utilisé par des milieux anti-sciences et des groupes sectaires dont nous devons nous démarquer en affichant l’ambition de pratiquer à la fois une médecine «  holistique » et « heuristique ». Heuristique, pensez au cri d’Archimède : ευρηκα, qualifie tous les outils intellectuels, tous les procédés, plus généralement toutes les démarches favorisant la découverte. Cet effort d’élaboration de la science médicale ne doit pas se cantonner au monde académique. Il faut que dans l’organisation de nos réseaux, nous puissions faire participer aux techniques de découvertes tous les acteurs médicaux, du laboratoire de recherche au cabinet de l’omnipraticien.

 

 

Suivant cet ordre d’idée, j’avais annoncé dans un éditorial précédent la présentation, dans leur originalité et leurs spécificités, des équipes de cliniciens extérieurs partenaires de notre institut. Je vous laisse découvrir dans ce numéro cette nouvelle série d’articles.

 

Les tumeurs germinales du testicule : un modèle d’approche multidisciplinaire.

Bertrand Tomba(1)l, Annabelle Stainier(1), Jean-Pascal Machiels(2), Laurette Renard (3)

Institut Roi Albert II. Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique.

Services et unités : Urologie(1), Oncologie médicale (2), Radiothérapie oncologique (3)

Cliniques Universitaires Saint-Luc.

Bertrand.Tombal@uclouvain.be

 

Le cancer du testicule est la tumeur la plus fréquente chez l’homme jeune (15 à 35 ans). La grande majorité de ces cancers sont des tumeurs germinales, les seules envisagées ici. Elles sont caractérisées par leur grande curabilité. Une des raisons majeures de l’amélioration spectaculaire du pronostic, enregistrée depuis la fin des années 70, est l’efficacité de la chimiothérapie à base de sels de platine.

Le cancer du testicule est le cancer multidisciplinaire par excellence. Le patient est le plus souvent adressé à l’urologue par son médecin généraliste pour une augmentation indolore du volume des bourses, « le gros testicule ! ». Le radiologue réalisera une échographie et le cas échéant d’autres examens pour évaluer l’étendue de la maladie. Il est important que les marqueurs tumoraux alpha 1- foetoprotéine (aFP), bêta HCG (bHCG) et LDH aient été prélevés d’emblée en cas de suspicion. Si un cancer est suspecté, l’andrologue anticipe les problèmes de fertilité iatrogènes. Vient alors l’exploration chirurgicale pour évaluer le type de tumeur, grâce à un examen microscopique qui peut être réalisé par le médecin anatomopathologiste pendant l’intervention (examen extemporané) ; si le diagnostic de cancer est confirmé, une orchidectomie inguinale radicale est pratiquée . Le groupe de concertation pluridisciplinaire procède ensuite à l’analyse des données collectées (anatomopathologie, marqueurs tumoraux à valeur diagnostique et pronostique : aFP, bHCG, LDH, bilan d’extension), définit la stadification et le risque de rechute et arrête le plan de traitement complémentaire dont les acteurs seront éventuellement l’oncologue médical, le radiothérapeute et à nouveau le chirurgien.

 

Épidémiologie et facteurs de risque.

 

Environ 6,5 hommes sur 100.000 sont touchés chaque année par cette maladie qui est souvent dépistable par un simple examen clinique. 

Le facteur de risque le plus connu est la cryptorchidie (testicule non descendu dans les bourses) qui, même traitée dans la jeune enfance, augmente jusqu’à 20 fois le risque de cancer testiculaire à l’âge adulte. Il est dès lors indispensable de dépister la cryptorchidie et d’opérer les enfants cryptorchides, non seulement pour réduire le risque de cancérisation, mais aussi pour faciliter le diagnostic. D’autres facteurs de risque, entre autres, certaines anomalies génétiques et l’infection par VIH existent, mais sont rares.

 

Anatomopathologie : signification clinique, biologique et thérapeutique.

 

Il existe essentiellement deux types de cancer testiculaire : les séminomes et les tumeurs germinales non séminomateuses de fréquences à peu près égales. Plus rarement, des cancers se développent au départ de cellules non germinales (tumeurs interstitielles à cellules de Leydig ou de Sertoli). Les tumeurs germinales non séminomateuses sont totipotentes et caractérisées par leur capacité de différentiations multiples. Leur composante tissulaire peut être pure ou panachée (carcinome embryonnaire, tératome, tumeur du sac vitellin, choriocarcinome).

 

Le comportement clinique et biologique des tumeurs séminomateuses et non séminomateuses est différent et ces différences ont une importance dans le choix des traitements. A l’heure du diagnostic, les séminomes sont plus volontiers localisés (80 % sont limités au testicule, 15 % sont étendus aux seuls ganglions rétroperitonéaux, 5 % seulement ont essaimé au-delà). Les séminomes sont particulièrement sensibles à la radiothérapie, inversement les tumeurs non séminomateuses sont plus radiorésitantes. Ce n’est que dans les tumeurs non séminomateuses que l’aFP ou la bHCG  sont significativement élevées (85 % des cas) et servent d’indicateurs de rechute. La croissance des séminomes est relativement lente contrairement à celle des tumeurs non séminomateuses. En conséquence, l’intervalle de temps avant rechute est plus long pour les séminomes et les rechutes tardives sont plus fréquentes.

 

Grandes lignes du traitement des séminomes.

 

Le geste chirurgical à lui seul peut parfois être curatif. Lorsque le bilan suivant l’orchidectomie est négatif, le traitement standard, si une surveillance active semble difficile à conduire, est le plus souvent une irradiation prophylactique des ganglions paraaortiques. Deux cycles de monochimiothérapie par carboplatine apparaisent équivalents à la radiothérapie.

En cas de maladie étendue lors du diagnostic ou en cas de rechute après radiothérapie adjuvante, le traitement habituel est une chimiothérapie à base de cis-platine.

 

Grandes lignes du traitement des tumeurs non séminomateuses.

 

Trois options sont discutées par le groupe de concertation pluridisciplinaire après la chirurgie selon qu’il s’agit de stade précoce ou de maladie plus volumineuse : surveillance active, curage ganglionnaire rétropéritonéal, chimiothérapie à base de sel de platine.

Même en cas de métastases viscérales étendues, les patients peuvent être guéris. Les modalités de la chimiothérapie, comportant toujours un dérivé platiné, seront arrêtées en fonction de l’estimation du risque de rechute (bon, moyen, mauvais pronostic).

Parfois, une chirurgie complémentaire est nécessaire. Il peut s’agir d’enlever les ganglions de drainage qui sont les premiers envahis par le cancer métastatique ou des masses métastatiques viscérales résiduelles après chimiothérapie de première ligne ou de rattrapage.

La plupart du temps, un préalable absolu à cette chirurgie seconde est la normalisation des marqueurs tumoraux, car la persistance de valeurs élevées témoigne d’une maladie résiduelle systémique et d’une haute probabilité de résection seconde incomplète ou de rechute.

Les ganglions sont des « filtres » des organes et ceux qui filtrent le testicule se trouvent autour de et entre l’aorte et la veine cave. Ce type d’intervention est souvent difficile, mais si l’intervention est réalisée de façon adéquate, c’est-à-dire en enlevant tous les ganglions de la chaîne de drainage, le pronostic du patient est très nettement amélioré. Parfois, ce type de curage (exérèse large des ganglions) doit non seulement être réalisé par l’urologue au niveau abdominal, mais également se faire à l’étage thoracique, c’est-à-dire au niveau du médiastin. L’urologue demandera alors au chirurgien cardiothoracique de réaliser l’intervention. Après ce curage parfois très étendu, une chimiothérapie complémentaire peut être encore nécessaire.

 

Effets secondaires du traitement des tumeurs testiculaires.

 

Le développement de nouvelles molécules en chimiothérapie a permis d’améliorer très largement le pronostic des patients atteints d’un cancer testiculaire. Souvent, il s’agit de patients jeunes sans autre problème de santé qui  parfois pensent pouvoir traverser cette épreuve « facilement ». Les effets secondaires comme la perte des cheveux, le risque d’intolérance digestive (nausées, vomissements), la fatigue parfois très importante, le danger de neutropénie fébrile, etc. sont largement expliqués au patient avant l’instauration du traitement. Les sétrons et les facteurs de croissance hématopoïétiques ont considérablement réduit ces complications. Toutefois malgré le jeune âge et l’apparente bonne santé de la majorité de ces patients, il ne faut pas sous-estimer la difficulté physique et psychique de tels traitements.

Les effets secondaires de la radiothérapie abdominale des séminomes se limitent à un inconfort digestif bien contenu par un régime et des antiémétiques.

Les aménagements techniques de la chirurgie, notamment des évidements ganglionnaires lomboaortiques ont réduit les conséquences génitales de ces traitements dont l’éjaculation rétrograde. Néanmoins, la possibilité d’un hypogonadisme, d’une oligospermie ou d’une éjaculation rétrograde iatrogènes impose une préservation de sperme avant tout traitement.

 

La préservation de sperme

 

En plus des effets secondaires des traitements, les patients souffrant d’un cancer du testicule ont un risque augmenté d’avoir un spermogramme anormal en raison de dysplasie testiculaire préexistante. Il est donc indispensable d’envisager, si possible déjà avant l’orchidectomie et les explorations radiologiques, une cryopréservation de sperme puisqu’il s’agit majoritairement d’hommes jeunes. L’avis de l’andrologue est donc indispensable et, à l’heure actuelle, comme la guérison est extrêmement élevée dans cette pathologie, il est indispensable, dès le diagnostic, d’envisager l’avenir du patient et donc, la possibilité s’il le souhaite, d’un jour procréer.

 

Les conséquences à long terme.

 

Puisque cette pathologie cancéreuse est hautement curable, il est indispensable d’en discuter avec le patient les conséquences à long terme. Le fait de ne plus avoir qu’un seul testicule peut, d’une part, être vécu par le patient comme un constant rappel de sa maladie et d’autre part, vis-à-vis de son entourage ou dans le couple, lui donner un sentiment d’infériorité dont il ne parlera pas toujours spontanément. Il existe, à l’heure actuelle, des prothèses testiculaires de différentes tailles, qui ont la forme et la consistance d’un testicule normal et qui peuvent être mises en place de manière chirurgicale, en hospitalisation de jour. Ces prothèses sont facilement placées et généralement très bien tolérées.

Nous avons parlé ci-dessus du risque de diminution voire de disparition de la fertilité par anéjaculation, complication de la radiothérapie et du curage ganglionnaire. Cela veut dire que le patient peut avoir des relations sexuelles avec une érection et un orgasme, mais qu’il n’aura pas d’éjaculation. Si le patient (et éventuellement sa partenaire) est prévenu de ce risque, cela peut être accepté, parfois avec l’aide d’un psychologue, relativement bien.

 

Dépistage.

 

L’autopalpation des seins chez la femme, contrairement à l’autopalpation testiculaire, n’est plus un sujet tabou.  Il en résulte que de nombreux jeunes patients se présentent avec des tumeurs parfois très avancée non seulement parce qu’ils ne se sont jamais palpé les testicules, mais aussi, et surtout parce que le sujet est tabou et la localisation extrêmement intime (figure 1). Il est donc important d’oser parler du cancer du testicule aux garçons, essentiellement à partir de l’adolescence et les pousser à consulter rapidement en cas d’augmentation du volume de la bourse ou de palpation d’une tuméfaction sur le testicule. Comme tous les cancers, un diagnostic précoce est toujours meilleur au niveau du pronostic.

 

Recommandations.

 

Le cancer du testicule doit être dépisté le plus tôt possible et la première cause de patients admis initialement avec des cancers testiculaires avancés est la peur de parler de son intimité à son entourage et à son médecin. Le sujet doit être abordé avec les adolescents, ce qui pourrait améliorer le diagnostic précoce.

Aucune augmentation du volume des bourses ne doit être banalisée chez le jeune homme et un simple examen échographique ou un examen par un urologue peuvent rassurer ou confirmer un diagnostic de tumeur.

En Allemagne par exemple, plus aucun cancer testiculaire ne peut être pris en charge en dehors d’une équipe pluridisciplinaire reconnue pour cette pathologie. C’est, en effet, l’exemple idéal de pathologie tumorale dont l’expertise pluridisciplinaire améliore l

Le Cancer de la Prostate: peut-on le prévenir, faut-il le dépister ?

Bertrand TOMBAL

Institut Roi Albert II. Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique.

Service d’Urologie.

Cliniques Universitaires Saint-Luc.

Bertrand.Tombal@uclouvain.be

 

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme dans les pays occidentaux. En Belgique, environ 9000 nouveaux cas de cancer de la prostate sont découverts chaque année (Figure 1).

Le cancer de la prostate est une maladie complexe. Bien que 20 à 40 % des hommes âgés de plus de 50 ans présentent des foyers microscopiques de cancer dans la prostate, la grande majorité ne mourra pas de cette maladie et il est possible d’éviter un traitement agressif chez beaucoup de patients.

Le dépistage du cancer de la prostate existe, il est basé sur un examen par toucher rectal et le dosage d’une protéine dans le sang, l’antigène spécifique de la prostate ou PSA. L'inconvénient est qu'il détecte tous les cancers prostatiques, quelle que soit leur agressivité alors même qu’il est difficile de distinguer de manière sûre les patients qui doivent être traités de ceux qui doivent simplement être surveillés et dès lors de mettre en place une prise en charge adaptée.

Peut-on prévenir le cancer de la prostate ?

On ne connaît pas les causes exactes du cancer de la prostate. Cependant, il existe certains facteurs de risque :

-     L'âge : Le cancer de la prostate se développe généralement après 50 ans. En outre, le pourcentage d'hommes atteints augmente avec l'âge.

-     L'origine ethnique : le cancer de la prostate est beaucoup plus fréquent chez les patients africains. Par contre, il est plus rare chez les Asiatiques.

-     Les antécédents familiaux : il existe des formes familiales, voire héréditaires de cancer de la prostate. Si plusieurs membres de votre famille du premier ou du second degré (père, frère, oncle paternel) ont été touchés par un cancer de la prostate, un dépistage dès l’âge de 40 ans est recommandé.

Manger mieux, bouger plus. La meilleure approche contre le cancer de la prostate.

Ces dernières années, plusieurs études ont pointé du doigt l’importance de l’alimentation. Ainsi, une alimentation riche en graisses et en viande rouge, mais pauvre en fruits et en fibres augmente le risque de développer un cancer de la prostate. Consommer des fruits et des légumes en abondance, en particulier ceux qui contiennent du lycopène (un pigment rouge notamment présent dans les tomates et la goyave) procurerait par contre une protection, de même que la consommation de soja, d’ail et de crucifères (famille du chou). La consommation modérée (1 à 2 verres par jour) de vin rouge diminuerait également le risque de cancer de la prostate. Combiné à la pratique régulière d’exercices physiques, ce mode de vie aide à lutter contre l’émergence de certains cancers, mais aussi d’autres maladies métaboliques et cardiovasculaires (Figure 2).

Faut-il dépister le cancer de la prostate ?

Le dépistage du cancer de la prostate se fait par toucher rectal et dosage du PSA (Prostatic specific Antigen) à partir d'une prise de sang. Comme tous les cancers de la prostate ne sont pas agressifs, il est actuellement recommandé de ne plus réaliser des dosages systématiques du PSA, mais bien d’informer les patients des avantages et inconvénients du dépistage à partir de 50 ans. Les hommes chez qui l’on suspecte une forme héréditaire ou familiale doivent être informés plus tôt, dès 40 ans.

Le principal avantage du dépistage est la détection du cancer alors qu’il est guérissable par chirurgie ou radiothérapie. Si on attend la survenue des symptômes pour poser un diagnostic, le cancer se trouve souvent déjà à un stade avancé. Le dépistage permet de diagnostiquer des cancers agressifs alors qu’ils sont encore localisés de sorte qu’ils peuvent être traités de manière définitive.

Le principal désavantage du dépistage est le risque important de mettre en évidence des cancers très peu agressifs qui ne mettront jamais en danger la vie du patient. Le dépistage peut donc être une source d’anxiété majeure et entraîner la mise en place d'un traitement qui n'est pas toujours nécessaire.

A qui faut-il proposer un dépistage du cancer de la prostate ?

I.        On conseille aujourd’hui d’informer tous les hommes à partir de 50 ans du risque de cancer de la prostate. Cette information doit comprendre une évaluation individuelle du risque (ethnicité, style de vie) et aboutir à une décision individuelle du patient. Il doit être informé que la mise en évidence de cellules cancéreuses ne sera pas suivie par un traitement immédiat.

Le premier dosage de PSA permet de conseiller le patient

-        Si son PSA est inférieur à 1 ng/ml à l’âge de 50 ans, il n’y a pas de nécessité de répéter ce test avant 5 ans

-        Si son PSA est compris entre 1 et 2,5 ng/ml, il est utile de répéter ce test annuellement.

-        Si son PSA est supérieur à 2,5 ng/ml, il est utile de consulter un urologue pour évaluer la nécessité de réaliser des biopsies de la prostate.

La recherche d’antécédents familiaux est très importante. Si le père, un frère ou un oncle paternel du patient a été atteint d’un cancer de la prostate, on recommande de réaliser un dépistage à partir de 40 ans. Si le PSA est inférieur à 0,6 ng/ml, le patient peut être rassuré sur son risque de cancer. Dans le cas contraire, il doit bénéficier d’un dépistage annuel.

Le dépistage du cancer de la prostate peut sans risque être interrompu chez les patients asymptomatiques âgés de plus de 75 ans, même s’ils sont en excellent état général. L’évolution de maladie et la toxicité croissante des traitements à cet âge augmentent le risque d’effets secondaires iatrogènes liés au cancer de la prostate.

 

 

Les tests de dépistages prostatiques : Utilisation pratique.

Jean-Luc GALA (1) , Marianne PHILIPPE(2), Catherine FILEE (2), Anne-France DEKAIRELLE (1), Bertrand TOMBAL (3).

Institut Roi Albert II. Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique.

Centre de Technologies Moléculaires Appliquées (1), services de Biologie clinique (2) et d’Urologie (3).

Cliniques Universitaires Saint-Luc.

Jean-Luc.Gala@uclouvain.be

 

Conscientes de l’importance de la justesse et de l’opportunité d’un dépistage individualisé et efficace du cancer de la prostate, les Cliniques universitaires Saint-Luc ont investi depuis de nombreuses années dans l’amélioration de la qualité des tests disponibles, dans la diffusion de recommandations de bonnes pratiques et surtout dans le développement de nouvelles stratégies à la disposition des patients.

La mesure du PSA, pas si banale qu’elle paraît.

Le PSA ("Prostate Specific Antigen" ou "antigène spécifique de la prostate") est une protéine normalement produite en grande quantité par la prostate et présente dans le sperme. Le PSA est donc spécifique de la prostate et non du cancer.

Normalement, seule une faible quantité de PSA passe dans le sang. Le PSA n’est en fait un bon marqueur que s’il est inférieur à valeur très basse (0,6 ng/ml entre 40 et 50 ans, < 1 ng/ml à 50 ans). Le PSA ne sera quasi spécifique du cancer de la prostate que pour des valeurs supérieures à 100 ng/ml. Dans tous les autres cas, une augmentation de PSA peut refléter aussi bien la présence d'une infection, d'une hyperplasie bénigne ou d'un cancer.

Dans la pratique clinique de tous les jours, les patients et les médecins restent peu conscients de ce caractère peu spécifique des variations du PSA. Nombreux sont les patients et les médecins qui demandent un avis urologique urgent pour une variation du PSA de quelques points, justifiant ainsi le surnom anglo-saxon du PSA : « Patient stress amplifier ».

Il nous paraît donc important de rappeler quelques principes de base de l’utilisation du PSA.

-          Le PSA varie d’un laboratoire à l’autre parfois de manière importante, même si les laboratoires effectuent un travail irréprochable. Le PSA est en effet dosé par rapport à un standard de calibration. Aujourd’hui, il existe plusieurs standards de calibration qui ne sont pas acceptés unanimement. Le Prof. M Philippe et le Dr. Fillee sont responsables au niveau national et international de l’implémentation de ces processus de standardisation. La seule recommandation à émettre aujourd’hui est de fidéliser le patient à un seul laboratoire et d’interpréter avec énormément de circonspection les différences entre laboratoires.

-          Le PSA varie physiologiquement chez un même individu. Le dosage du PSA doit être réalisé dans de bonnes conditions. Le patient doit ainsi éviter les efforts physiques trop importants et les rapports sexuels dans les 48 heures qui précèdent la prise de sang.

-          Le taux de PSA augmente avec l’âge. Une valeur élevée n'est donc pas toujours inquiétante.

-          La première cause d’augmentation importante et brutale du PSA est la survenue d’une infection urinaire ou prostatique. Il est donc inutile de doser le PSA dans ces conditions et il faudra attendre plusieurs mois avant de pouvoir interpréter le marqueur.

-          La première cause d’augmentation modérée chronique du PSA est l’hypertrophie bénigne de la prostate, une pathologie non cancéreuse qui augmente la taille de la prostate. Ceci illustre l’impossibilité d’interpréter une élévation modérée du PSA sans réaliser un toucher rectal, voire une échographie transrectale pour mesurer la taille de la prostate.

-          En cas de doute sur une valeur de PSA élevé, il est possible de doser des sous-fractions du PSA, tel que le PSA libre. Le calcul du rapport entre le taux de PSA libre et le PSA total permet parfois d’orienter le diagnostic en faveur d'un adénome ou d'un cancer.

 

Progensa PCA3 : un nouveau test génétique pour aider à la décision de biopsie et de traitement.

Le gène Prostate Cancer 3 (PCA3) ou DD3 a été découvert en 19991. Contrairement au PSA, PCA3 est un gène surexprimé  de manière importante dans les cellules cancéreuses prostatiques. Le test commercial Progensa PCA3 (Gen Probe, USA) utilise cette spécificité de PCA3 pour essayer d’améliorer le diagnostic précoce du cancer de la prostate. La technique est simple. Des cellules prostatiques sont prélevées sur un échantillon urinaire obtenu après un massage prostatique standardisé (http://www.PCA3.org) (Figure 1). Un échantillon de 2 ml d’urine est envoyé au laboratoire qui, à l’aide d’une technique très sophistiquée, calcule un score PCA3 (qui est le rapport entre l’expression de PSA et de PCA3 dans les cellules récupérées dans les urines du patient). Le score PCA3 permet de prédire le risque de cancer de la prostate (Figure 2). Plus le score est élevé, plus est grand le risque que la biopsie de prostate révèle un cancer prostatique. Le test PCA3 n’est pas influencé par la présence d’un adénome ou d’une infection urinaire. Le test n’est pas remboursé et coûte 260 € en fonction du laboratoire.

Le test PCA3 ne remplace pas la biopsie de prostate. Il aide l’urologue dans deux situations particulièrement difficiles.

Faut-il répéter une biopsie de prostate après une première série de biopsies négatives (qui n’ont pas démontré de cancer) quand le PSA reste élevé ou s’élève ?

Répéter les biopsies de prostate est souvent mal vécu par les patients, qui connaissent déjà les désagréments et l’anxiété causée par la première biopsie. Certains patients subissent 5 à 6 séances de biopsies. Chez ces patients le résultat du test PCA3 permet de confirmer la nécessité de répéter les biopsies ou au contraire les rassurer. Une étude de validation locale a démontré que l’on pouvait éviter la biopsie dans 40 % des cas 2 .

Confirmer la nature indolente d’un cancer.    Eviter des traitements inutiles chez des patients avec des cancers débutants est le challenge le plus important pour les urologues. Mais il s’agit d’un défi difficile à assumer. Le stress du patient et du médecin aboutit généralement dans des prises en charge agressives. Des publications très récentes démontrent que le score de PCA3 reflète non seulement la présence ou l’absence d’un cancer, mais aussi son agressivité (Figure 3) 3,4. Ces dernières publications font de PCA3 un outil très intéressant dans la difficile discussion sur la nécessité de traiter.

 

Références

1.        Bussemakers MJ, van Bokhoven A, Verhaegh GW, et al: DD3: a new prostate-specific gene, highly overexpressed in prostate cancer. Cancer Res 59:5975-9, 1999

2.        Haese A, de la Taille A, van Poppel H, et al: Clinical utility of the PCA3 urine assay in European men scheduled for repeat biopsy. Eur Urol 54:1081-8, 2008

3.        Whitman EJ, Groskopf J, Ali A, et al: PCA3 score before radical prostatectomy predicts extracapsular extension and tumor volume. J Urol 180:1975-8; discussion 1978-9, 2008

4.        Nakanishi H, Groskopf J, Fritsche HA, et al: PCA3 molecular urine assay correlates with prostate cancer tumor volume: implication in selecting candidates for active surveillance. J Urol 179:1804-9; discussion 1809-10, 2008

 

 

Traitement du cancer de la prostate : Aristote au chevet d’Hippocrate.

Bertrand TOMBAL

Institut Roi Albert II. Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique.

Service d’Urologie.

Cliniques Universitaires Saint-Luc.

Bertrand.Tombal@uclouvain.be

 

Le titre gentiment accrocheur justifie l’approximation historique que je fais en vous présentant Aristote (385-322) comme le père de l’holisme, une doctrine qui prône la prise en charge de l’être dans toutes ses composantes et pas seulement de sa maladie. Pour être appliquée au cancer prostatique, cette approche requiert deux changements dans les attitudes habituelles. Le premier est de détourner le médecin de l’approche traditionnelle paternaliste « je suis le médecin, je sais tout et je vous dis que… » pour le mettre à l’écoute des attentes des patients. Le second est d’initier patients, médecins et paramédicaux à un mode de communication et de discussion bidirectionnel au cours duquel le médecin informe le patient sur sa situation exacte et le patient informe le médecin sur ses attentes et sa conception de la guérison et de la qualité de vie.

Traiter ou ne pas traiter ? Telle est la question !

Pour un homme sur quatre, accepter de subir un dépistage et des biopsies de la prostate aboutit à l’annonce du mot « cancer ». Chez la majorité des patients, ce mot « cancer » génère une peur primaire annonciatrice de métastases, de souffrance et de mort.

Dans le cas du cancer de la prostate, cette peur est largement injustifiée. La majorité des cancers de prostate sont peu agressifs et n’entraîneront ni souffrance, ni métastases, ni décès. Même plus, de l’ordre de 30 % de ces cancers sont dits indolents et ne requièrent aucun traitement immédiat. Cela vaut pour les patients jeunes chez qui quelques cellules cancéreuses peu agressives ont été découvertes, mais aussi chez des patients plus âgés avec des cancers avancés, mais peu évolutifs qui ne sont pas candidats à un traitement radical par chirurgie ou radiothérapie.

 

Qu’en est-il aujourd’hui ?

Les chiffres exacts ne sont pas disponibles dans la mesure où les collectes prospectives de données suffisamment précises ne sont pas encore organisées. Mais comme l’a suggéré le Centre Fédérale d’Expertise dans son rapport de 2006, on peut craindre le pire. Les résultats intérimaires de l’Etude Européenne de Dépistage du Cancer de la Prostate révèlent que 80 % des patients chez qui un diagnostic de cancer indolent avait été posé recevait un traitement radical. En Belgique, le ratio entre le nombre de nouveaux cas déclarés et le nombre de traitements radicaux et hormonaux laisse peu la place au doute ; le surtraitement est un fait que l’on ne peut ignorer.

A qui la faute ?

Il est facile de jeter la pierre et d’invoquer le stress des patients, le stress du médecin ou les pressions économiques sur les médecins dont les hôpitaux ont effectué des investissements considérables. Avant tout, il s’agit d’une méconnaissance de la maladie et de l’absence de standardisation de la communication aux patients. Expliquer, entendre, comprendre et conseiller prend du temps et nécessite une remise en question constante des équipes soignantes. Face au mot « cancer », la sanction la plus facile est souvent la plus douloureuse. Le trop connu Adolf Hitler résumait ainsi ce qu’il appelait « l’impératif chirurgical » (qui vaut d’ailleurs pour tous les traitements) : « Si un chirurgien vous prétend que sans une opération vous allez mourir et que le résultat de l’opération sera que vous vivrez probablement, vous n’avez d’autre choix que d’être opéré ».

 

Quel traitement choisir ?

L’approche paternaliste contamine également les discussions relatives aux choix du traitement. Chacun prône pour sa propre chapelle et sera tenté de recommander le traitement dans lequel il croit. Des études récentes démontrent que la philosophie du médecin guide plus souvent la décision thérapeutique que les attentes du patient. Or la vérité est là, il n’existe que peu de données objectives permettant de comparer l’efficacité et la toxicité des traitements pour un stade donné de la maladie. Par exemple, en cas de cancer indolent, aucune étude n’a comparé le rapport efficacité/toxicité de la surveillance active, de la chirurgie et de la curiethérapie (implant de grains radioactifs). Les études auxquelles font souvent références les médecins quand ils invoquent par exemple le bénéfice de la chirurgie ont incorporé des maladies agressives et démontré que la chirurgie n’augmente la survie que chez les patients âgés de moins de 65 ans.

De plus, faisant références aux traitements qu’ils recommandent, la plupart des médecins citent des résultats obtenus dans des grands centres, relayant souvent des campagnes promotionnelles organisées par l’industrie. Très peu de centres belges ont instauré les processus d’audit interne permettant d’apprécier en temps réel leurs résultats efficacité/toxicité et ajuster leurs procédures. Cet audit local est pourtant le minimum que le patient pourrait attendre du médecin auquel il confie sa santé.

 

Comment progresser vers une approche « holistique »

L’approche traditionnelle n’est pas une fatalité. L’approche holistique repose sur trois axes indissociables : renforcer l’approche multidisciplinaire, promouvoir une information « équitable » des patients, intégrer la « philosophie » des patients dans les choix thérapeutiques.

Promouvoir l’approche multidisciplinaire.

La création de la Consultation multidisciplinaire d’oncologie (CMO) et son financement spécifique par le premier plan cancer ont stimulés radiothérapeutes, oncologues médicaux, pathologistes, radiologues, chirurgiens et paramédicaux à s’asseoir autour de la table et discuter ensemble le diagnostic et le traitement des patients cancéreux. Ces CMO étaient le premier pas nécessaire pour briser le traitement en colloque singulier. Mais du pain reste sur la planche. Les CMO ne sont pas au sens strict obligatoires et leur avis n’est pas coercitif. Peu de centres contrôlent le suivi des CMO et leur perception par les malades. De plus, l’avis de la CMO devrait se baser sur un « livre blanc » consignant les « recommandations de traitement » établies sur base de la littérature. Cette discussion multidisciplinaire à huis clos doit aboutir également à la possibilité pour le patient de consulter les différents acteurs de leur traitement et ne pas se cantonner à l’avis, la perception et la philosophie du seul médecin référent.

 

L’information équitable basée sur un audit constant de la qualité des traitements administrés.

En l’absence de traitement de référence unique basé sur des études cliniques comparatives, il est extrêmement difficile, mais important de pouvoir informer le patient d’une manière claire, complète et non biaisée. C’est le concept d’information « équitable ». Tout médecin porte en lui une conviction inébranlable quant à sa propre approche. C’est un travail long et difficile d’arriver à se détacher de ce biais personnel au profil d’une information honnête et rigoureuse.

Cette information équitable ne doit pas se contenter des données de la littérature, mais également incorporer les résultats d’audits de qualité/efficacité/tolérance réalisés par les groupes qui prennent la responsabilité de traiter des patients.

L’intégration des attentes, espoirs et considérations sociales et philosophiques du patient dans la décision thérapeutique.

Finalement, un traitement moderne ne peut plus se concevoir sans une discussion en profondeur des attentes et souhaits du patient quant au traitement qu’il va choisir avec le médecin. En effet, il faut toujours se rappeler deux principes :

·      Nul médecin ne peut connaître a priori la perception relative du patient quant à l’importance de la survie et de la qualité de vie. Cette relation est souvent tronquée par un sentiment d’urgence (illégitime dans la majorité des cancers asymptomatiques), une surestimation de l’agressivité du cancer et une sous-estimation du risque d’effets secondaires des traitements. La décision de traitement ne peut donc être prise qu’après avoir rassuré le patient sur l’absence d’urgence et exposé clairement sur base de paramètres objectifs le risque réel du cancer et les conséquences des traitements.

·      En l’absence de comparaison sur l’efficacité, il est nécessaire que le patient comprenne que les traitements s’opposent souvent par leur philosophie et qu’il est important qu’il comprenne cette philosophie pour la comparer à ses propres attentes. Par exemple, en cas de cancer localisé de la prostate de risque intermédiaire requérant un traitement, un patient obnubilé par l’idée qu’une tumeur grandisse dans son bassin se reconnaîtra dans la chirurgie alors qu’un patient très inquiet à l’idée de l’incontinence et de la dysfonction érectile s’orientera vers une implantation de grain radioactif.

L’approche holistique du cancer n’est pas une utopie. Elle requière que les médecins et les patients apprennent à se parler, se donne le temps de parler, et qu’ils conçoivent qu’aujourd’hui c’est ensemble qu’ils choisissent au cas par cas le traitement le plus approprié.

 

Les traitements par radiothérapie : irradiations externes et implants. Leurs principales indications, leurs avantages et inconvénients.

Dr. Laurette RENARD, Prof. Pierre SCALLIET

Institut Roi Albert II. Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique.

Service de Radiothérapie oncologique

Cliniques Universitaires Saint-Luc.

Laurette.Renard@uclouvain.be

  

Introduction

 

La radiothérapie est une modalité de traitement déjà ancienne. Elle a bénéficié des extraordinaires avancées technologiques du XXe siècle, notamment de l’invention du radar (le magnétron) et, plus récemment, du fantastique développement de l’informatique.

L’arrivée dans les années 1970 des accélérateurs linéaires, l’introduction du CAT scan, de la résonance magnétique nucléaire (RMN) et le développement de l’informatique  permettant de calculer la dose en trois dimensions (radiothérapie de conformation tridimensionnelle) ont permis d’augmenter substantiellement les doses délivrées à la prostate, tout en réduisant celles reçues par les tissus sains avoisinants. C’est ainsi que le contrôle local a été amélioré sans majoration des effets secondaires.

 

Dans le traitement des cancers localisés de la prostate, la radiothérapie est reconnue aujourd’hui comme une alternative à la prostatectomie radicale totale (PRT).

 

Techniques et résultats de la radiothérapie externe

 

Définir une cible avec précision, reproduire jour après jour un traitement avec la meilleure fiabilité possible, calculer une dose de rayonnement avec exactitude, vérifier les paramètres de traitement quotidiennement, tels sont les défis qu’affrontent les équipes de radiothérapie aujourd’hui.

 

La radiothérapie dite « conventionnelle » est préparée sur un appareil de radiologie (le simulateur). C’est à partir des repères osseux que la prostate est localisée, et que la taille et la forme des faisceaux d’irradiation sont définies. De plus, le calcul de la dose (dosimétrie) est réalisé en un seul plan au niveau de l’axe du faisceau (2D), ne prenant en compte ni les variations d’épaisseur du patient, ni les différences de densité entre les divers tissus du pelvis (os, graisse, air).

Ce type de radiothérapie a été largement remplacée par une technique nettement plus sophistiquée : la radiothérapie de conformation tridimensionnelle. Cette dernière se base sur des images scannographiques acquises avec le patient en position de traitement. Le volume cible ainsi que les organes avoisinants sont délimités sur chacune des coupes. Ainsi, un patient « virtuel » est reconstruit en trois dimensions permettant d’optimaliser la direction et la forme des faisceaux d’irradiation.

Enfin, la radiothérapie de conformation avec modulation d’intensité (IMRT) est de plus en plus répandue. Au niveau de chaque faisceau, la dose peut être modulée de telle manière que la dose totale délivrée épouse encore plus étroitement le volume cible et évite les organes sains (Figure 1). Elle permet de produire des isodoses concaves, particulièrement adaptées au volume cible prostatique en fer à cheval, notamment au niveau des vésicules séminales, autour du rectum.

 

Qu’en est-il de la dose à prescrire ?

Pour les cancers prostatiques de faible risque (T1c-T2a, PSA < 10 ng/ml, Gleason <7), la dose standard minimale est de 70 Gy en 35 fractions (1).

Par contre, pour les cancers plus agressifs, une étude contrôlée réalisée à Houston, Texas, au MD Anderson King Albert II Institute (2) a montré qu’une dose totale de 78 Gy donnait de meilleurs résultats que la dose conventionnelle de 70 Gy (figure 2).

 

Depuis lors, 3 autres études prospectives randomisées (3-5) ont clairement démontré un avantage en termes de contrôle du taux de PSA lorsque des doses supérieures à 74 Gy sont prescrites.

 

De plus, la combinaison de l’hormonothérapie de courte ou de longue durée,

néoadjuvante, concomitante et/ou adjuvante à la radiothérapie augmente le contrôle local, la survie sans maladie  ainsi que la survie globale pour certains groupes de patients.

Toutefois, plusieurs questions restent ouvertes concernant le timing  optimal (néo adjuvant / concomitant vs adjuvant) de l’hormonothérapie et de sa durée. A ce propos 7 études randomisées ont analysé différentes combinaisons et durées d’hormonothérapie (6-12). On peut conclure raisonnablement :

1)     Pour les cancers à risque intermédiaire (T1b-c avec PSA ≥ 10 ng/ml et/ou Gleason ≥7), l’hormonothérapie néo adjuvante et concomitante à la radiothérapie est de mise.

2)     Les patients à risque élevé (≥T2c ou PSA > 20 ng/ml ou Gleason 8 à 10), l’hormonothérapie néoadjuvante et concomitante à la radiothérapie doit être suivie d’une hormonothérapie adjuvante de longue durée d’au moins 2 ans.

 

Faut-il traiter les aires ganglionnaires de drainage ?

Le débat concernant l’irradiation des aires ganglionnaires iliaques reste ouvert.

Plusieurs études non randomisées, rétrospectives rapportant une absence de bénéfice de l’irradiation pelvienne ont été publiées. Cependant, peu de conclusions peuvent être tirées de ces études.

L’identification d’un groupe de patients à haut risque d’envahissement ganglionnaire est bien sûr essentielle afin de déterminer ceux qui pourraient en tirer un certain bénéfice. La probabilité du risque d’envahissement ganglionnaire peut être estimée en utilisant des nomogrammes qui tiennent compte du stade, du score de Gleason et du taux du PSA au moment du diagnostic. Toutefois, si cette information est utile, il n’y a pas de consensus sur le niveau de risque devant être considéré comme « élevé » ou faible ». De plus, depuis le dosage du PSA, les cancers prostatiques sont diagnostiqués plus précocement et donc à des stades moins avancés. C’est ainsi que les séries chirurgicales les plus récentes rapportent un taux plus bas de métastases ganglionnaires que les séries chirurgicales d’avant « l’ère du PSA ». Et enfin, en fonction du type de curage utilisé (étendu vs limité), l’incidence de ces métastases ganglionnaires varie largement (13;14).

Néanmoins, l’étude du RTOG 94-13 (9-15) étudie spécifiquement l’impact du volume traité (irradiation pelvienne vs irradiation de la prostate seule). Elle démontre un avantage significatif en termes de survie sans progression à 4 ans (54 % et 47 % ; p=0.02) pour l’irradiation pelvienne chez des patients ayant un risque d’envahissement ganglionnaire estimé à plus de 15 %. De plus, le taux des complications liées à l’irradiation de tout le pelvis sont comparables à celles lors de l’irradiation plus limitée, et ce, depuis l’utilisation de l’IMRT qui permet de protéger grandement l’intestin grêle.

 

L’amélioration de la précision de l’irradiation

Afin de tenir en compte d’une part des incertitudes de repositionnement jour après jour et d’autre part des mouvements internes des organes, des marges autour du volume cible sont indispensables (appelé « planning treatment volume » PTV). En réduisant ces dernières, la dose délivrée aux organes sains en sera diminuée.

L’avènement de « image-guided radiotherapy » répond à ce besoin. En position de traitement, soit des radiographies orthogonales, soit des images scannographiques (incorporées « tomotherapy » ou non « cone beam CT » à l’accélérateur linéaire) permettent de repositionner à chaque séance le patient. (Figure 3)

 

Certains insèrent des grains radio-opaques au niveau de la prostate afin de mieux la localiser.

Un ballon intrarectal améliore également le repositionnement.

 

Technique et résultats de la curiethérapie (brachytherapy)

 

La curiethérapie est souvent proposée à un groupe de patient particulier, dont la tumeur prostatique répond à des critères bien définis: une prostate de petite taille (moins de 50 cc) et une tumeur peu agressive (T1c voire T2a, Gleason < 7 et PSA inférieur à 10). La probabilité chez ces hommes que la tumeur ait envahi les tissus voisins ou ait déjà métastasé dans les ganglions lymphatiques du pelvis est très faible.

La curiethérapie répond bien à ce besoin.

Tout d’abord de quoi s’agit-il ? Le nom curiethérapie est dérivé de celui de Pierre et Marie Curie qui découvrirent le radium à la fin du XIXe siècle. L’idée est d’injecter de petites sources radioactives directement dans la prostate et de les laisser ad vitam dissiper le rayonnement radioactif de l’isotope qu’elles contiennent (habituellement de l’iode 125 radioactif). Après quelques mois, la radioactivité est dissipée. Comme le rayonnement de l’iode 125 est faible, il reste entièrement au niveau de la prostate et le patient ne présente pas de danger pour son entourage.

La procédure se déroule comme suit : une hospitalisation de 24 h au cours de laquelle les grains d’iode sont implantés par voie périnéale sous anesthésie générale ou péridurale. Un ingénieux système d’échographie pour guider le radiothérapeute et l’urologue ainsi qu’une dosimétrie prévisionnelle sont utilisés au cours de l’intervention. Ces sources doivent en effet être disposées de manière régulière avec beaucoup de soins. La dose recommandée est de 145 Gy.

Le lendemain de l’implantation, le patient peut déjà rentrer chez lui et reprendre ses activités(16;17).

Il n’y a pas d’étude randomisée comparant la curiethérapie seule à la prostatectomie radicale totale ou à la radiothérapie externe. Toutefois, pour les cancers prostatiques localisés de faible risque, dans les séries récentes, la curiethérapie offre le même taux de contrôle local que les autres traitements (18).

Un volume prostatique supérieur à 50-60cc, et/ou l’existence d’une hypertrophie du lobe médian, un antécédent de résection sont des contre-indications à la curiethérapie.

 

Les effets secondaires

 

Les complications urinaires aiguës telles que pollakiurie, dysurie et impériosité urinaire apparaissent 3 semaines après le début de la radiothérapie externe et se résolvent entre 3 et 6 semaines après l’arrêt du traitement. Occasionnellement, ces symptômes peuvent perdurer jusqu'à 1 an après la curiethérapie.

L’incontinence urinaire est quasi inexistante après radiothérapie externe. Cependant dans +/- 15 % des cas un certain degré d’incontinence est noté après curiethérapie.

 

La rectite chronique se développe 3 à 18 mois après le traitement. Des taux de rectite radique de grade 3 inférieurs à 2 % et 10 % sont rapportés pour des doses rectales ≤ ou ≥ 74 Gy respectivement. La rectite chronique est rare après curiethérapie.

 

Parmi les patients ayant une fonction sexuelle préservée avant le traitement (RT externe ou curiethérapie), 30 à 45 % vont développer des troubles de l’érection. La fréquence augmente avec le temps, et avec l’âge. Il est à noter que l’impuissance liée à la radiothérapie répond favorablement à l’administration de sildénafil ou ses homologues.

Conclusions

 

Ces dernières décennies, la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle puis la radiothérapie d’intensité de modulation (IMRT) et l’« image-guided therapy » ont permis une augmentation du contrôle local tout en diminuant les effets de l’irradiation sur les organes sains avoisinants.

Pour un cancer prostatique débutant, la plupart des techniques (radiothérapie, curiethérapie ou chirurgie) offrent des chances équivalentes de guérison. Par contre, les effets secondaires des traitements sont différents.

Bien souvent, le patient est orienté vers un type de traitement que pratique le médecin qu’il rencontre. Le choix lui est rarement donné, sauf dans les institutions pratiquant une approche réellement multidisciplinaire, c’est-à-dire celles où chaque cas est discuté collégialement afin d’aboutir à une proposition thérapeutique correspondant à la situation médicale ainsi qu’aux souhaits du patient.

Lorsque la radiothérapie est choisie, une curiethérapie peut être une option alternative pour un cancer prostatique à faible risque. On optera pour une radiothérapie externe associée à une hormonothérapie néo adjuvante et/ ou concomitante lors de cancer à risque intermédiaire. En cas de cancer dit à risque élevé, on y associera une hormonothérapie de longue durée d’un minimum de 2 ans.

 

Bibliographie

 

   1.   Pinover W.H., Hanlon A.L., Horwitz E.M., Hanks G.E. Defining the appropriate radiation dose for pretreatment PSA < or    = 10 ng/mL prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:649-654.

   2.   Pollack A., Zagars G.K., Starkschall G., Antolak J.A., Lee J.J., Huang E., von Eschenbach A.C., Kuban D.A., Rosen I. Prostate cancer radiation dose response: results of the M. D. Anderson phase III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:1097-1105.

   3.   Lukka H., Hayter C., Warde P., Morris J., Julian J., Gospodarowicz M., Levine M. A randomized trial comparing two fractionation schedules for patients with localized prostate cancer (abstract). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:S126.

   4.   Zietman A.L., DeSilvio M., Slater J.D., Rossi C.J., Yonemoto L.T., Slater J.M., Berkey B., Adams J.A., Shipley W.U. A randomized trial comparing conventional dose (70.2GyE) and high-dose (79.2GyE) conformal radiation in early stage adenocarcinoma of the prostate: Results of an interim analysis of PROG 95-09 (abstract). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60:S131-S132.

   5.   Sathya J.R., Davis I.R., Julian J.A., Guo Q., Daya D., Dayes I.S., Lukka H.R., Levine M. Randomized trial comparing iridium implant plus external-beam radiation therapy with external-beam radiation therapy alone in node-negative locally advanced cancer of the prostate. J Clin Oncol 2005; 23:1192-1199.

   6.   Bolla M., Gonzalez D., Warde P., Dubois J.B., Mirimanoff R.O., Storme G., Bernier J., Kuten A., Sternberg C., Gil T., Collette L., Pierart M. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med 1997; 337:295-300.

   7.   Pilepich M.V., Winter K., Lawton C.A., Krisch R.E., Wolkov H.B., Movsas B., Hug E.B., Asbell S.O., Grignon D. Androgen suppression adjuvant to definitive radiotherapy in prostate carcinoma--long-term results of phase III RTOG 85-31. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61:1285-1290.

   8.   Pilepich M.V., Winter K., John M.J., Mesic J.B., Sause W., Rubin P., Lawton C., Machtay M., Grignon D. Phase III radiation therapy oncology group (RTOG) trial 86-10 of androgen deprivation adjuvant to definitive radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:1243-1252.

   9.   Roach M., III, DeSilvio M., Lawton C., Uhl V., Machtay M., Seider M.J., Rotman M., Jones C., Asbell S.O., Valicenti R.K., Han S., Thomas C.R., Jr., Shipley W.S. Phase III trial comparing whole-pelvic versus prostate-only radiotherapy and neoadjuvant versus adjuvant combined androgen suppression: Radiation Therapy Oncology Group 9413. J Clin Oncol 2003; 21:1904-1911.

10.   Laverdiere J., Nabid A., De Bedoya L.D., Ebacher A., Fortin A., Wang C.S., Harel F. The efficacy and sequencing of a short course of androgen suppression on freedom from biochemical failure when administered with radiation therapy for T2-T3 prostrate cancer. J Urol 2004; 171:1137-1140.

11.   Laverdiere J., Gomez J.L., Cusan L., Suburu E.R., Diamond P., Lemay M., Candas B., Fortin A., Labrie F. Beneficial effect of combination hormonal therapy administered prior and following external beam radiation therapy in localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37:247-252.

12.   D'Amico A.V., Manola J., Loffredo M., Renshaw A.A., DellaCroce A., Kantoff P.W. 6-month androgen suppression plus radiation therapy vs radiation therapy alone for patients with clinically localized prostate cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:821-827.

13.   Bader P., Burkhard F.C., Markwalder R., Studer U.E. Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J Urol 2002; 168:514-518.

14.   Heidenreich A., Varga Z., Von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002; 167:1681-1686.

15.   Roach M., DeSilvio M., Thomas C.R., Valicenti R., Asbell S.O., Lawton C., Shipley W.S. Progression free survival (PFS) after whole-pelvic (WP) vs. mini-pelvic (MP) or prostate only (PO) radiotherapy (RT): A subset analysis of RTOG 9413, a Phase III prospective randomized trial using neoadjuvant and concurrent (N&CHT) (abstract). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;???: S264-S265.

16.   Nag S., Beyer D., Friedland J., Grimm P., Nath R. American Brachytherapy Society (ABS) recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44:789-799.

17.   Thompson I., Thrasher J.B., Aus G., Burnett A.L., Canby-Hagino E.D., Cookson M.S., D'Amico A.V., Dmochowski R.R., Eton D.T., Forman J.D., Goldenberg S.L., Hernandez J., Higano C.S., Kraus S.R., Moul J.W., Tangen C.M. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol 2007; 177:2106-2131.

18.   Crook J., Lukka H., Klotz L., Bestic N., Johnston M. Systematic overview of the evidence for brachytherapy in clinically localized prostate cancer. CMAJ 2001;164:975-981.

 

L’Imagerie par résonance magnétique (IRM) de la moelle osseuse au service du traitement du cancer de la prostate. Pour une meilleure détection et un suivi des métastases osseuses.

Frédéric LECOUVET (1), Paolo SIMONI (1), Bruno VANDE BERG (1),

Bertrand TOMBAL (2)

 

Institut Roi Albert II. Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique.

Services de Radiologie (1) et d’Urologie (2).

Cliniques Universitaires Saint-Luc.

Frederic.Lecouvet@uclouvain.be

 

Contexte

 

Malgré des progrès importants dans le diagnostic précoce et les traitements radicaux, le cancer de la prostate va se disséminer chez un tiers des patients. Lors de cette dissémination, les cellules cancéreuses présentent un tropisme singulier pour les os, en particulier pour le squelette axial (colonne vertébrale, côtes et bassin). Les métastases osseuses constituent le premier site métastatique chez plus de 80 % des patients et une cause de morbidité et de mortalité très importante.

En conséquence, on assiste depuis plusieurs années au développement de nouveaux traitements ciblés qui interfèrent avec le métabolisme des métastases osseuses. Ces nouvelles molécules portent l'espoir de retarder l’évolution de la maladie, diminuer la fréquence des complications, voire prolonger la survie.

 

L’identification précoce des métastases osseuses est une étape critique dans l’évaluation du stade de la maladie des patients atteints d’un cancer prostatique. Le choix de la thérapeutique sera déterminé par ce stade. En effet, un patient atteint d’une maladie, même agressive, qui n’a pas développé de métastases osseuses pourra bénéficier d’un traitement local radical par prostatectomie (résection chirurgicale) et/ou radiothérapie. Par contre, dans le cas d’un patient porteur de métastases osseuses, le traitement local radical n’est pas indiqué et le patient sera orienté vers un traitement systémique par hormonothérapie, chimiothérapie, et/ou radiothérapie.

 

Cette détection précoce des métastases osseuses est jusqu’à présent imparfaite.

En effet, le diagnostic des métastases osseuses d’un cancer repose sur l’utilisation de la scintigraphie osseuse (examen basé sur l’injection d’un isotope radioactif, le Technetium-99 m) éventuellement complétée par des examens radiologiques ciblés. Le traceur scintigraphique utilisé se fixe au niveau de l’os dans des zones où un remaniement osseux intervient, qu’il soit de nature bénigne ou maligne. Ainsi, des lésions bénignes (notamment arthrosiques) peuvent rendre cet examen faussement positif. 

Par ailleurs, la scintigraphie osseuse ne détecte que les métastases déjà bien constituées, et manque de performance pour la détection de lésions de taille limitée ou récemment développées, sous-estimant la fréquence réelle des métastases osseuses. Malgré ces limites, le recours à la scintigraphie osseuse est malheureusement « forcé » par le fait que ni le scanner, ni la tomographie aux positrons (PET-Scan) ne constituent des alternatives valables dans le cas du cancer de la prostate.

 

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet une détection sensible des lésions médullaires osseuses, en particulier métastatiques. Il s’agit là d’une application nouvelle de cette technique d’imagerie apparue dans les années 1980, largement utilisée pour l’étude du cerveau, de la colonne vertébrale, des articulations... Cette technique a l’avantage de ne pas être irradiante et de ne pas nécessiter d’injection d’isotope radioactif. L’équipe de radiologie des Cliniques universitaires Saint-Luc a été pionnière dans l’étude des atteintes oncologiques de la moelle osseuse, mise au point notamment dans le domaine des cancers du sang et des métastases osseuses.

 

 

Travaux originaux réalisés aux Cliniques universitaires Saint-Luc.

 

Des travaux impliquant les services de radiologie, d’urologie, d’oncologie médicale et de médecine nucléaire ont démontré la supériorité de l’IRM de la moelle osseuse pour la détection des métastases osseuses du cancer de la prostate par rapport aux outils actuellement utilisés, basés sur la scintigraphie osseuse.

 

Une étude réalisée chez 66 patients atteints de cancer de la prostate à haut risque de métastases osseuses a montré l'efficacité diagnostique et économique de cette nouvelle approche : l’IRM améliore nettement la détection lésionnelle, en une seule étape, et à un coût compétitif. Elle permet le choix d’un traitement adéquat. Cette étude a été rapportée dans le « Journal of Clinical Oncology » et trouve son prolongement dans deux essais cliniques internationaux (EORTC). (1)

 

Une autre étude a démontré que l’IRM  permet une quantification précise des lésions métastatiques osseuses chez une grande proportion de patients atteints d’un cancer de la prostate, ce qui permet d’envisager l’utilisation de cette technique pour l’étude de la réponse de ces lésions au traitement. Ceci a des implications très importantes dans le développement et l’évaluation de nouveaux traitements du cancer de la prostate (2).

 

 

Nouveaux développements.

 

IRM « corps entier » (total body MRI)

Le développement aux Cliniques universitaires Saint-Luc de l’investigation du corps entier en IRM offre de nouvelles perspectives : étude exhaustive du squelette pour détecter et suivre sous traitement les métastases osseuses, mais également étude de l’ensemble du corps, notamment de l’abdomen et du bassin, où sont observées les autres métastases du cancer de la prostate, au sein surtout de ganglions, recherchés jusqu’aujourd’hui par le scanner (Figure 1).

Cette technique « IRM  corps entier » offre l’espoir de faire mieux en un seul examen que ce que faisaient jusqu'ici plusieurs examens longs et coûteux (scintigraphie osseuse, radiographies, scanner abdominopelvien). Il y a là un réel espoir d’amélioration à la fois diagnostique et thérapeutique, mais aussi du confort du patient.

 

Etude de la perfusion des métastases osseuses

L’étude de la perfusion des métastases osseuses en IRM lors de l’injection de produit de contraste met en évidence des modifications significatives de la perfusion sanguine de ces lésions en réponse à divers traitements. Des travaux sont en cours pour comparer l’action de plusieurs types de traitement, avec l’espoir de prédire très précocement la réponse à ces différents agents (Figure 2).

 

 

Ces travaux ont un impact réel et immédiat sur la pratique clinique.

 

La détection plus précoce et plus fiable des métastases osseuses par IRM  permet d’éviter des opérations radicales inutiles et d’orienter directement le patient vers les thérapeutiques adaptées au stade réel de sa maladie.

Une approche quantitative des métastases osseuses permet une évaluation de la réponse à des agents thérapeutiques nouveaux (études cliniques de nouveaux traitements, où la réponse ne pouvait préalablement être étudiée que sur un nombre très limité de patients).

En réalité clinique quotidienne, l'utilisation de l’IRM comme outil de mesure de la réponse thérapeutique permet des adaptations du traitement (en confortant le médecin dans son choix thérapeutique lors de la démonstration d’une réponse favorable des lésions, ou, au contraire, en l’encourageant à l’abandon d’un schéma thérapeutique pour un autre en cas de progression sous traitement).

Cette réalité quotidienne se vit au cœur du groupe multidisciplinaire de prise en charge du cancer de la prostate (urologues, oncologues médicaux, radiothérapeutes, radiologues, nucléaristes…).

 

Références

(1) Lecouvet FE, Geukens D, Stainier A, Jamar F, Jamart J, d'Othée BJ, Therasse P, Vande Berg B, Tombal B.  Magnetic resonance imaging of the axial skeleton for detecting bone metastases in patients with high-risk prostate cancer: diagnostic and cost-effectiveness and comparison with current detection strategies. J Clin Oncol. 2007 ;25:3281-7.

(2) Tombal B, Rezazadeh A, Therasse P, Van Cangh PJ, Vande Berg B, Lecouvet FE.

 Magnetic resonance imaging of the axial skeleton enables objective measurement of tumor response on prostate cancer bone metastases. Prostate. 2005;65:178-87.

La rééducation de l'incontinence urinaire de l'homme opéré d'un cancer prostatique et/ou vésical

Y. CASTILLE.

Institut Roi Albert II. Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique.

Service de Médecine Physique et Réadaptation

Cliniques Universitaires Saint-Luc.

Yves.Castille@uclouvain.be

 

La rééducation en pelvi-périnéologie a toujours eu une place de choix dans l’arsenal thérapeutique de l’incontinence. Les nombreuses recherches dans ce domaine permettent peu à peu de confronter ces techniques selon les concepts de l’Evidence Based Medicine.

La prostatectomie radicale totale et la cystoprostatectomie selon STUDER sont des chirurgies qui peuvent induire des incontinences urinaires qui affectent parfois sévèrement la qualité de la vie des patients opérés.

La déficience sphinctérienne, l’instabilité détrusorienne, ou la combinaison de ces deux éléments sont les mécanismes les plus cités expliquant la persistance de l’incontinence post chirurgicale (1). La lésion sphinctérienne ou la fatigabilité musculaire sont les facteurs favorisant la déficience de la pression de clôture sphinctérienne et l’hyperactivité vésicale de novo (2,3,4).  La présence d’une instabilité vésicale préopératoire associée à un épaississement de la paroi vésicale sont des facteurs de risque d’incontinence post opératoire (5). La compréhension des mécanismes de l’incontinence conduit la prise en charge thérapeutique vers un traitement essentiellement conservateur.

Les techniques utilisées en kinésithérapie sont multiples.  Elles peuvent être appliquées individuellement ou en combinaison. Cela dit, l’utilisation du biofeedback reste INDISPENSABLE dans tous les protocoles.

      - La pratique de contractions pelviennes (PFMT : Pelvic Floor Muscle Training) associe l’apprentissage et la réalisation de séries d’exercices à domicile. La clé du succès est la compréhension du patient des critères de bonne qualité de contraction des muscles pelviens à travers l’utilisation d’un biofeedback et de la rétro information du thérapeute durant le traitement. La répétition des exercices à domicile entraîne une augmentation de force, mais surtout d’endurance permettant une meilleure efficacité de la pression de clôture lors de l’augmentation de la pression intra-abdominale. L’hypertrophie du muscle péri urétral strié entraîne une augmentation de la pression de clôture sur l’urètre. De plus, une meilleure tonicité musculaire permet un contrôle efficace de la contraction non inhibée du détrusor ou de l’incontinence d’urgence.

      - L’électrostimulation, à travers d’une sonde anale, provoque la contraction des muscles du périnée, incluant le sphincter strié péri urétral. Cette technique sera essentiellement utilisée pour son aspect proprioceptif. Par ailleurs, la stimulation à très basse fréquence des muscles pelviens ou du nerf tibial postérieur selon le concept de la neuromodulation sacral périphérique est indiquée dans le traitement des instabilités vésicales (6).

      - Un changement des habitudes de vie, incluant une régularisation de l’ingestion de liquide, un régime alimentaire associé à une perte de poids quand cela s’avère nécessaire, la diminution de caféine et d’alcool et l’exercice physique sont des conseils à suivre.

      - D’autres formes de traitements sont décrites, mais requièrent plus d’études pour en valider l’efficacité ou ne correspondent pas à une rééducation physiologique.

L’utilité et l’efficacité de séances préopératoires ont été montrées (7). Il est donc recommandé de prévoir minimum deux séances de kiné pour permettre aux patients de préparer leur musculature :

La première séance :

         Des explications sont données aux patients concernant la physiologie du bas appareil urinaire, les mécanismes de continence, la chirurgie qu’ils vont subir et les séquelles qui peuvent apparaître : l’incontinence urinaire et la dysfonction érectile.

Dans notre série qui compte plus de 1300 patients et à 4 mois postopératoires, 80 % des patients sont parfaitement continents, 17 % doivent se protéger quand ils réalisent des efforts importants (tennis, jardinage…) et 3 % présentent une incontinence importante.

Un programme d’entraînement est proposé et expliqué. 

         Une évaluation périnéale et les exercices proposés sont réalisés et corrigés.


Une brochure d’information reprenant toutes les informations données lors de cette 1ère séance est remise aux patients. Elle servira de base de discussion lors de la séance suivante.

La deuxième séance :

Les réponses aux questions que se posent encore les patients sont données. Un contrôle des exercices réalisés à domicile est réalisé sous biofeedback manométrique. Ils seront commentés et corrigés. Il est important de se rendre compte que 95 % des patients ne réalisent pas bien leurs exercices ! Le plus souvent les patients serrent trop fort et n’arrivent pas à tenir la contraction.

Comme tout muscle squelettique, ceux du périnée et donc le sphincter strié de l’urètre réagissent à l’entraînement. Le temps idéal de préparation, afin d’observer un effet, doit être supérieur à trois semaines.  Cette préparation diminue par 2 le facteur de risque d’incontinence et diminue la sévérité de cette incontinence si elle devait apparaître. 

L’objectif premier est d’apprendre aux patients la bonne manière de renforcer leur périnée c.-à-d. d’apprendre à tenir la contraction, d’améliorer leur endurance et non d’augmenter la force. En effet, nous avons pu démontrer que la force n’était en aucun cas prédictive de continence postopératoire (p= 0,831).  Pour permettre une bonne récupération, il est primordial d’avoir un temps de repos au moins égal au temps de travail et d’attirer l’attention des patients sur la qualité du relâchement.

Le message à retenir :

 

NE PAS SERRER FORT, MAIS TENIR

 

Par ailleurs et grâce à l’entraînement préopératoire, les patients pourront reprendre l’entraînement après 3 semaines postopératoires en connaissance de cause. 

La stimulation électrique fonctionnelle (SEF) ne sera appliquée que si les patients n’arrivent pas à contracter efficacement leur périnée. En aucun cas, cette technique ne sera utilisée pour renforcer la musculature.

Remarque : pour les patients opérés d’une cystoprostatectomie selon Studer, il est recommandé de programmer un réveil 4 heures après le coucher pour effectuer une vidange vésicale. En effet, la néo-vessie ayant perdu son innervation ne réveillera pas les patients en cas de plénitude, entraînant une incontinence nocturne souvent importante.

La difficulté de l’évaluation de l’efficacité des techniques utilisées en kinésithérapie est plurifactorielle. La double étiologie de l’incontinence urinaire, à savoir la déficience sphinctérienne et / ou l’instabilité détrusorienne définit deux catégories de population. De plus, plusieurs facteurs de risque rendent les populations hétérogènes : l’âge, l’existence d’une instabilité détrusorienne préopératoire, les antécédents de TURP ou de radiothérapie, de pathologies neurologiques ou prise de médicaments... La technique chirurgicale en elle-même et une moindre expérience du chirurgien sont également des facteurs de risque. La diversité des techniques de rééducation et leurs modalités d’application rendent difficile la comparaison des études. Les différences de définition et l’utilisation d’outils de mesure variants d’une étude à l’autre ne permettent pas une comparaison des conclusions scientifiques sur l’efficacité de ces techniques. Toutes ces considérations conduisent Hunter et coll. (8) dans « Conservative management for prostatectomy urinary incontinence » à la conclusion suivante : il n’existe pas de consensus clair sur l’efficacité de la prise en charge par traitement conservatoire, ni sur la prévention, de l’incontinence urinaire post opératoire.

Cependant, le manque de preuves validées réside plus dans une problématique d’uniformisation des protocoles que dans les techniques en elles-mêmes. En effet, de nombreuses autres études (7, 9, 10, 11) confirment l’efficacité de ces techniques. En général, nous retrouvons un taux de 19 % de patients continents à un mois dans le groupe ayant un suivi un traitement de kinésithérapie contre 8 % pour le groupe contrôle.  Ce taux passe respectivement à 94,6 % et 65 % à 6 mois.  La rééducation semble donc accélérer la récupération de la continence postopératoire (12).

1.      Peyremoure M., Ravery V., Boccon-Gibod I. The management of stress urinary incontinence after radical prostatectomy. British Journal of Urology International 2002; 90:155-61.

2.      Ficazzola M.A., Nitti V.W. The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and correlation of symptoms with urodynamic findings. Journal of Urology 1998; 160: 1371-20.

3.      Groutz A., Blaivais J.G., Chaikin D.C., Weiss J.P., Verhaaren M. The pathophysiology of post-radical prostatectomy incontinence: a clinical and video urodynamic study. Journal of Urology 1996; 156: 1131-4.

4.      Mc Guire E.J. Editorial comment: Pathophysiology of urinary incontinence after radical prostatectomy. Journal of Urology 1990; 143: 978.

5.      Castille Y., Opsomer R.J., Tombal B., Van Cangh P.J.  Apport de l’exploration urodynamique préopératoire dans la détermination des facteurs de risques de l’incontinence post-prostatectomie radicale totale.  Annales de réadaptation et de Médecine Physique 2003 ; 46, 79-83.

6.      Amarenco G., Sheikh Ismael, S., Even-Schneider, A., Raibaut, P., Demaille-Wlodyka, S., Parrate, B., & Kerdraon, J. (2003). Urodynamic effect of acute transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in overactive bladder. The Journal of Urology, 169, 2210-2215.

7.      Castille Y., Plaghki L., Van Cangh P.  Rôle de la rééducation dans la prévention de l’incontinence urinaire après prostatectomie radicale totale.  Thèse de doctorat 2003, Université catholique de Louvain-La-Neuve.

8.      Hunter Kf, Moore Kn, Glazener Cma.  Conservative management for prostatectomy urinary incontinence. The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

9.      Floratos D.L., Sonke G.S., Rapidou C.A., Alivizatos G.J., Deliveliotis C., Constantinides C.A., Theodorou C. Biofeedback vs verbal feedback as learning tools for pelvic muscle exercises in the early management of urinary incontinence after radical prostatectomy. BJU Int 2002 May; 89(7):714-9.

10. Mac Donald R., Fink H.A., Huckabay C., Monga M., Wilt T.J. Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence after radical prostatectomy: a systematic revieuw of effectiveness. BJU Int 2007 Nov; 100(5): 1191.

11. Van Kampen M., De Weerdt W., Van Poppel H., De Ridder D., Feys H., Baert L. Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial. Lancet 2000 Jan 8; 355 (9198): 98-102.

12. Filocamo M.T., Li Marzi V., Del Popolo G., Cecconi F., Marzocco M., Tosto A., Nicita G. Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for post-prostatectomy incontinence. Eur Urol 2005 Nov;48(5):734-8.

L’exercice physique pour contrer les effets secondaires de l’hormonothérapie du cancer de la prostate avancé

Marc Francaux (1) & Bertrand Tombal (2)

 

Institut d’Education physique et de Réadaptation, Université catholique de Louvain, Louvain-la-Neuve, Belgique

Institut Roi Albert II. Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique. Service d’Urologie. Cliniques Universitaires Saint-Luc.

Bertrand.Tombal@uclouvain.be

 

Le traitement de référence des cancers prostatiques agressifs et/ou avancés est l’hormonothérapie par surpression de la testostérone circulante (hormonothérapie). C’est un traitement efficace, mais qui cause de multiples effets secondaires. Certains d’entre eux sont surtout gênants tels que diminution de la libido, bouffées de chaleur, prise de poids, fatigue… D’autres sont moins manifestes pour le patient, mais potentiellement plus morbides tels que perte de masse musculaire, perte de densité minérale qui fragilise la structure osseuse et accumulation de graisse qui participe à la diminution de la sensibilité à l’insuline souvent observée chez ces patients. La dérégulation du métabolisme des graisses et la résistance à l’insuline peuvent en outre engendrer des accidents cardiaques et l’apparition de diabète.

 

Faire de l’exercice pour réduire les effets secondaires

L’exercice physique régulier peut ralentir considérablement le développement de certains effets secondaires, essentiellement ceux liés à la perte de masse musculaire, à la perte de masse osseuse et aux troubles du métabolisme.

 

Maintenir une large masse musculaire

Le muscle squelettique représente entre 40 et 45 % de la masse corporelle d’un individu masculin sain non obèse. Une perte de masse musculaire engendre une diminution de force et l’apparition d’une fatigue précoce lors de gestes de la vie quotidienne et participe à la dégradation de la qualité de vie des patients. D’autre part, par sa masse, le muscle joue également un rôle essentiel dans le contrôle du métabolisme. Il est par exemple l’organe qui capte le plus de glucose dans l’organisme. Lorsqu’on réalise une activité physique, le muscle est aussi un très grand consommateur de graisses.

 

Devenir un bon consommateur de graisses en augmentant son activité physique.

 

Lorsqu’une personne initialement sédentaire entame un programme d’entraînement en endurance, elle va rapidement constater que pour une même intensité d’exercice, courir à 10 km/h par exemple, elle va être moins essoufflée et que son cœur va battre moins vite.

 

Par contre, elle n’aura pas conscience que ses muscles vont consommer plus de graisses. En effet, nos cellules ont besoin à tout moment d’énergie pour vivre. Cette énergie, nos cellules vont la puiser dans nos réserves de sucres (les glucides) et de graisses (les lipides). Lors d’une activité physique, la dépense énergétique de nos muscles peut être multipliée par vingt. Si l’exercice est de faible intensité, nos muscles vont privilégier la consommation des lipides alors qu’à intensité élevée ce sont les glucides qui seront majoritairement utilisés.

D’autre part, l’effet répété des séances d’entraînement va stimuler la formation de nouvelles mitochondries au sein des cellules musculaires. Ces mitochondries sont de petites structures qui se trouvent dans la plupart des cellules de notre organisme et qui sont responsables de la consommation de l’oxygène et de la dégradation des graisses. On comprend donc aisément que si l’entraînement physique stimule la formation des mitochondries et il rend aussi le pratiquant meilleur consommateur de graisses et ceci non seulement durant l’exercice, mais aussi dans les heures qui suivent ce dernier.


Renforcer la charpente osseuse

A tout moment les os sont dégradés par des cellules appelées les ostéoclastes et reconstruits par les ostéoblastes. La robustesse des os dépend du bon équilibre entre l’activité de ces deux types de cellules. Cet équilibre est perturbé quand un patient reçoit une hormonothérapie, qui fragilise ses os et l’expose à un risque accru de fracture. Pratiquer une activité physique qui met les os en tension ou leur imprime des chocs contribue à stimuler la formation osseuse et sa solidité.

 

Rompre le cercle vicieux

L’annonce du diagnostic de cancer représente toujours une épreuve difficile qui conduit souvent à une réduction générale des activités y compris de la pratique sportive régulière. La période de traitement est aussi peu propice à l’activité physique et les traitements peuvent contribuer à un état de fatigue général. Le plus souvent, le patient sort de cette épreuve physiquement et psychologiquement affaibli. La sensation de faiblesse s’additionne à un manque d’entrain et à un repli sur soi-même.

 

Reprendre une activité physique est une décision importante pour sortir de cette spirale. Aujourd’hui le patient peut se faire aider par des structures inscrites dans le programme Raviva initié par la Fondation contre le cancer dans le but spécifique d’aider les patients à reprendre une activité physique. Bon nombre de centres de réadaptation sont aujourd’hui bien au fait des besoins spécifiques des patients ayant souffert d’un cancer de la prostate et peuvent leur proposer des services adaptés. C’est également le cas pour certains centres de fitness et clubs de sports.

 

Bien choisir son sport ou ses sports

Pour pouvoir contrecarrer les effets de l’hormonothérapie, les activités physiques pratiquées doivent répondre à trois critères : 1) elles doivent engendrer un certain essoufflement (voir ci-dessous), 2) elles doivent solliciter de grandes masses musculaires et 3) elles doivent mettre les os sous tension. Ces trois critères se retrouvent dans les séances de fitness au cours desquelles on fera de 6 à 8 exercices de musculation différents qui mobiliseront les muscles des bras, des jambes et du tronc. Ces exercices qui présentent l’avantage de solliciter à la fois les muscles et la structure osseuse seront suivis d’un exercice d’endurance de minimum 20 minutes sur cycloergomètre, tapis roulant, elliptique ou autre step… D'aucuns préféreront les activités au grand air pour réaliser les séances d’endurance et utiliseront le vélo, la marche rapide ou la course à pied (seulement si elles ont déjà une expérience dans ce domaine). Les séances de musculations en salle peuvent aussi être remplacées par des activités sportives qui demandent le développement d’une grande force musculaire comme le Thaï-Chi ou l’escalade. En fait, il n’existe aucun sport idéal et inversement aucun n’est strictement à bannir. L’équilibre peut être trouvé dans la diversité des pratiques. Un minimum de trois séances d’activité physique devrait être à l’agenda de tous les patients sous hormonothérapie.

 

Bien régler l’intensité

Pour optimaliser les effets bénéfiques de ces interventions par le sport, l’intensité des séances est relativement critique. En musculation, chaque exercice devrait être répété de 12 à 15 fois. On modulera la charge de manière à ce que les deux dernières répétitions soient pénibles à exécuter preuve que le groupe musculaire entraîné a été largement sollicité. Les exercices devraient être réalisés lentement, car cette modalité favorise l’hypertrophie musculaire. Il est normal que les premières séances engendrent un certain endolorissement musculaire. Celui-ci disparaîtra après quelques séances si le programme d’entraînement est régulièrement suivi.

Les séances d’endurance devraient être réalisées à des intensités qui induisent une fréquence cardiaque se situant aux alentours de 70 % de la fréquence cardiaque maximale théorique. Cette dernière peut être calculée par l’équation simple : FC max = 220 – âge. Une épreuve d’effort permet de quantifier l’état de condition physique du patient, de le conseiller de manière personnalisée sur les meilleures stratégies à envisager et au besoin de rendre compte des progrès accomplis après une période d’entraînement plus ou moins longue.

 

Prendre du plaisir pour durer

 

La pratique sportive régulière peut sans conteste atténuer certains effets secondaires délétères de l’hormonothérapie. Néanmoins, cette démarche doit s’inscrire dans la durée. Une interruption prolongée du programme d’entraînement peut faire perdre tous les effets bénéfiques précédemment acquis. Même si les premières séances peuvent paraître pénibles, il est indispensable de rapidement trouver un certain plaisir dans l’activité. Celui-ci peut venir de la pratique physique elle-même, de la sensation de dépassement de soi qu’elle procure, des contacts sociaux qu’elle génère, des effets positifs et du mieux-être que le patient perçoit. Quelle que soit sa nature, la satisfaction ressentie est indispensable. La définition d’objectifs réalistes peut également contribuer à garder la motivation intacte à long terme. « Je serai capable d’à nouveau rouler 100 km à vélo ou de courir les 20-km de Bruxelles » sont des buts qui aident à changer de mode de vie dans une nouvelle vie. Ils ne sont pas utopiques !

 

L’oncosexologie ou la prise en charge des troubles sexuels des patients traités pour un cancer

Reinier OPSOMER, Benoît LEROY, Sylviane VAN DER DOES

Institut Roi Albert II. Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique. Centre de Pathologie Sexuelle Masculine (CPSM)

Services d’Urologie

Cliniques Universitaires Saint-Luc.

reinier.opsomer@uclouvain.be

 

La découverte d’un cancer conduit le patient et sa partenaire à prendre conscience de sa (leur) situation existentielle… Les thérapeutes s’accordent aujourd’hui à reconnaître qu’il ne s’agit plus de « guérir du cancer » en extirpant, coûte que coûte, la tumeur… mais de respecter l’intégrité physique et psychologique du patient dans la mesure du possible, tout en restant curatif. L’oncosexologie est une nouvelle spécialité médicale réunissant les intervenants (médecins, infirmières, stomathérapeutes, psychologues, sexologues, assistants sociaux) impliqués en cancérologie et en sexologie (1,2). L’objectif est de coordonner la prise en charge du patient dans le but de lui offrir les informations, conseils et alternatives thérapeutiques les plus adaptés à son nouvel état de santé.

 

Quelles sont les tumeurs urologiques incriminées et/ou quels sont les traitements responsables de troubles sexuels ?

Les traitements chirurgicaux à visée curative des cancers de la vessie et de la prostate sont pourvoyeurs de troubles d’érection et d’éjaculation (Tableau 1). La majorité des patients et leur partenaire vivent cette situation comme une véritable mutilation. Les thérapeutes doivent prendre le temps d’expliquer au patient les séquelles potentielles des traitements radicaux et lui laisser le temps d’assimiler les conséquences de ce traitement et les possibilités thérapeutiques qui peuvent lui être proposées dans ce contexte. L’introduction des techniques de préservation nerveuse (conservation des bandelettes neurovasculaires) a toutefois réduit la fréquence des troubles sexuels, en particulier des troubles d’érection. Si ces cancers du bas appareil uro-génital affectent le plus souvent des hommes ; les femmes atteintes d’un cancer de vessie infiltrant devront aussi affronter les éventuelles séquelles sexuelles d’une chirurgie radicale.

 

Quid de la radiothérapie à visée curative ?

En cas de cancer de prostate, les radiations sont administrées par implantation de grains radioactifs (curiethérapie ou brachythérapie). La curiethérapie, dans un premier temps au moins, préserve mieux la fonction sexuelle que la chirurgie. Toutefois à 5 ans, cet avantage disparaît, probablement suite au développement de phénomènes de fibrose locale.

 

 

Quels traitements proposer pour les troubles d’érection ?

Nous disposons de 3 formes de traitements : les traitements pharmacologiques oraux, les injections intracaverneuses et les traitements « mécaniques » (Tableau 2). On recommande aujourd’hui aux patients de reprendre rapidement une activité sexuelle après la chirurgie, dès que la période de convalescence est achevée. La reprise rapide de l’activité sexuelle pourrait empêcher l’installation d’une fibrose des corps caverneux.

 

Les traitements oraux

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (I-PDE-5) introduits en Belgique  depuis 10 ans se révèlent efficaces pour autant qu’une préservation bilatérale des bandelettes neurovasculaires ait pu être réalisée. Ces médications seront prises une heure avant de passer à l’acte ; elles favorisent l’afflux de sang dans les corps caverneux par relaxation des fibres musculaires lisses intracaverneuses et vasodilatation artérielle. Elles ne manifestent leur effet positif que pour autant que les préliminaires du rapport aient été amorcés.

 

Les injections intracaverneuses d’une médication vasoactive

Lorsque les I-PDE-5 ne se révèlent pas efficaces, l’on propose au patient une initiation aux auto-injections intracaverneuses de prostaglandine E-1 (Caverject®). Dans ce cas l’érection se développera spontanément endéans les 5 à 10 minutes qui suivent l’injection. Ce traitement relativement invasif est cependant très efficace.

 

 

Les traitements «mécaniques»

Ces alternatives thérapeutiques seront proposées chez les patients qui ne répondent pas aux I-PDE-5 et qui ne souhaitent pas pratiquer d’auto-injections intracaverneuses.

 

Dans tous les cas, une prise en charge en couple est recommandée.

Pour les couples âgés, un « réajustement sexuel » peut être conseillé en signalant au patient et à sa partenaire que: sexualité ne signifie pas nécessairement génitalité et que la vie sexuelle n’est pas synonyme de coït. Il faut à tout prix éviter que le cancer vienne s’immiscer dans la vie de couple et que le partenaire sexuel devienne le « soignant », ce qui risquerait de perturber l’équilibre du couple. Une activité sexuelle adaptée peut au contraire atténuer les conséquences d’une thérapie carcinologique lourde lorsque chimiothérapie, hormonothérapie et/ou radiothérapie viennent compléter un geste chirurgical (3,4).

 

Une problématique supplémentaire est à prendre en considération dans le cas du cancer de vessie nécessitant une cystectomie : en effet, outre les troubles sexuels induits par la chirurgie, le remplacement vésical peut altérer l’image corporelle du patient (ou de la patiente) par la confection d’une stomie externe. Dans ce contexte, dans la mesure du possible, les dérivations internes peuvent apporter une solution à ce problème spécifique.

 

 

Quels traitements proposer pour les troubles d’éjaculation ?

A priori, il n’y a pas de traitement curatif. En cas de désir de grossesse future, une récolte de sperme avec mise en banque préalablement au traitement du cancer est conseillée. Par ailleurs, les techniques actuelles de prélèvement de spermatozoïdes et de fécondation in vitro ont contribué à lever l’obstacle de l’infertilité masculine secondaire à la chirurgie radicale urologique.

 

 

Que faire pour améliorer la prise en charge sexologique des patients ?

Cette prise en charge se fera à l’annonce du diagnostic du cancer, pendant l’hospitalisation, lors du retour à domicile et lors de la réinsertion socio-professionnelle du patient. Elle comporte 3 étapes : un temps d’information, un temps d’écoute et un temps d’accompagnement et de soutien.

 

 

 

Références 

 

1.     Gianotten W. and Incrocci L.

Abstracts of the “First Rotterdam symposium on cancer and sexuality”:

Onco-sexology : a new discipline ?

July 11th, 2006.

 

2.     Opsomer R.J.

Onco-sexologie : la vie sexuelle malgré le cancer.

Belgian Journal for Sexual Health, 2007, 1, 15-17.

 

3.     Sanda M.G.  et al

Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors.

N Engl J Med, 2008, Mar20, 358 (12):1250-61.

 

4.     Opsomer R.J., Tombal B., Renard L., Kartheuser A.

Troubles sexuels consécutifs aux traitements des cancers urologiques et digestifs chez l’homme.

Louvain Médical, 2006, 125, 10, S423-S434.

   

Le point sur le traitement chirurgical du cancer localisé du rein.

Axel FEYAERTS, Annabelle STAINIER, François-Xavier WESE, Bertrand TOMBAL

Institut Roi Albert II. Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique.

Service d’Urologie

Cliniques Universitaires Saint-Luc.

Axel.Feyaerts@uclouvain.be

 

 

Le cancer du rein est le 3e cancer urologique le plus fréquent, après les cancers prostatiques et vésicaux. On recense environ 1200 nouveaux cas par an en Belgique, avec une prédominance chez l’homme (sex-ratio M/F de 1,5 : 1). Ce cancer est surtout fréquent entre 60 et 70 ans.

 

Historiquement, on suspectait un cancer du rein en présence de symptômes cliniques divers tels que présence de sang dans les urines (hématurie), douleur lombaire, ou en cas de symptômes causés par des métastases. Avec la généralisation des techniques d’imagerie performante que sont l’échographie et le scanner, plus de la moitié des cas de cancers de rein sont découverts fortuitement à l’occasion d’un examen prescrit dans un tout autre contexte. Ces tumeurs découvertes de manière fortuite sont habituellement de plus petite taille et plus souvent intracapsulaires que les tumeurs symptomatiques. Leur pronostic est donc meilleur et l’on se doit aujourd’hui de réfléchir à leur prise en charge au cas par cas.

 

Le traitement classique 

En 2008, le traitement standard du cancer rénal localisé reste la néphrectomie totale. Une néphrectomie radicale (incluant l’ablation de la glande surrénale) n’est plus systématiquement recommandée, sauf lorsque la tumeur est localisée au niveau du pôle supérieur du rein, ou lorsqu’elle mesure plus de 7 cm (stade T2), ou bien entendu, lorsque le bilan radiologique montre une anomalie au niveau de la glande surrénale.

 

Chirurgie ouverte :

Historiquement, la néphrectomie radicale était réalisée en chirurgie ouverte, par une approche latérale (lombotomie). Cette approche qui a pour avantages de ne pas ouvrir la cavité péritonéale et d’avoir un accès direct au rein présente par ailleurs un gros inconvénient en terme de douleur postopératoire. Celle-ci est liée à l’incision musculaire et à l’écartement des côtes durant l’intervention, et peut perdurer des semaines, voire des mois.

 

Aujourd’hui, suite au développement de la laparoscopie, les indications de l’approche chirurgicale ouverte se sont réduites. La néphrectomie totale par lombotomie n’est habituellement plus réalisée que lorsque la tumeur est très volumineuse ou qu’elle présente un envahissement local important avec par exemple suspicion de dépassement du fascia de Gerota (Figures 1 et 2).

 

En cas de chirurgie ouverte, nos collègues anesthésistes disposent maintenant de techniques d’analgésie performantes (pompes péridurales, pompes à morphine…) qui rendent la période postopératoire beaucoup plus supportable.

 

Chirurgie laparoscopique 

 

L’approche laparoscopique du cancer du rein a été introduite en routine dans notre service d’urologie dès l’an 2000. Le succès de la laparoscopie pour ce type d’intervention a été immédiat en raison justement de la morbidité de l’approche ouverte.

 

Sur le plan technique, l’entièreté de la dissection se fait en laparoscopie, par voie transpéritonéale. Les principes de la chirurgie carcinologique doivent bien entendu être respectés, à savoir : un contrôle premier des vaisseaux avant toute manipulation de la tumeur ; une exérèse du rein entouré de sa graisse et du fascia de Gerota ; une extraction du spécimen intact. Pour ce faire, le rein disséqué est placé dans un sac d’extraction et une courte incision pariétale est réalisée pour extraire la pièce, le plus souvent au niveau inguinal (Figure 3).

 

Cette technique n’est applicable avec sécurité qu’aux tumeurs qui ne dépassent pas le fascia de Gerota (stade T1 et T2). Dans ces conditions, les résultats oncologiques sont équivalents à ceux de la chirurgie ouverte.

Les avantages offerts par la laparoscopie sont bien connus : moins de saignements peropératoires, moins de douleurs postopératoires, une hospitalisation plus courte et une reprise plus rapide des activités du patient.

 

 

La chirurgie partielle 

Dans un certain nombre de cas, il est possible et/ou souhaitable de procéder à une ablation de la tumeur, tout en préservant le rein. On parle alors de tumorectomie ou de néphrectomie partielle.

Les indications principales de chirurgie partielle sont l’existence d’une tumeur sur un rein anatomiquement ou fonctionnellement unique, chez un patient qui est déjà en insuffisance rénale modérée, et l’existence de tumeurs rénales bilatérales (ou le risque d’en développer dans le futur par prédisposition génétique). Idéalement, cette chirurgie est réservée aux tumeurs de moins de 7 cm (stade T1) mais bien qu’en cas de nécessité absolue des tumeurs plus volumineuses peuvent être enlevées tout en préservant le rein. Pour permettre une dissection sans hémorragie, cette chirurgie est réalisée sous clampage vasculaire, qui se doit d’être le plus court possible. A nouveau, les principes de base en chirurgie carcinologique doivent être respectés, entre autres la nécessité d’être en marge saine. Dans ces conditions, les résultats oncologiques semblent équivalents à ceux de la néphrectomie totale.

 

Chirurgie ouverte 

Comme pour la néphrectomie totale, l’abord classique se fait par lombotomie. Le rein est exposé et découvert de sa graisse périrénale, sauf au niveau de la tumeur. Les limites de résection sont marquées puis le rein est clampé. Lorsque la dissection est pressentie comme difficile et longue, le rein sera également refroidi au moyen de glace pilée (ischémie froide) afin de diminuer l’importance de la nécrose tubulaire sur ischémie. La résection partielle est alors réalisée et la pièce est envoyée au laboratoire pour analyse extemporanée des marges.

Les cavités rénales et les vaisseaux ouverts durant la dissection sont sélectivement refermés puis la tranche de section rénale est recousue (Figures 4 et 5).

 

Chirurgie laparoscopique 

La néphrectomie partielle par laparoscopie est une intervention très difficile et doit être réservée aux centres qui en ont l’expertise suffisante.

Elle est plus aisée lorsque la tumeur est exophytique que lorsqu’elle pénètre profondément dans le parenchyme. Une tumeur antérieure et inférieure est également plus simple à exciser (Figure 6).

Le clampage vasculaire peut habituellement être limité à un clampage artériel, la pression du pneumopéritoine exerçant une compression suffisante sur le retour veineux. L’ischémie est une ischémie chaude et doit donc être limitée à 30 min. Si la dissection de la tumeur est souvent assez aisée, la reconstruction du rein est plus compliquée. Dans cette indication, les développements de la robotique ont certainement une place à jouer.

Il n’existe pas encore de larges séries qui montrent une équivalence des résultats par rapport aux techniques de néphrectomie partielle ouverte. Le gain en confort du patient doit être contrebalancé par l’augmentation de la durée d’ischémie et l’augmentation de complications postopératoires.

 

Les traitements alternatifs 

Plusieurs techniques alternatives existent et sont réalisées soit de manière percutanée, soit assistées par laparoscopie. Parmi les techniques en évaluation, citons : la radiofréquence, la cryothérapie, l’HIFU (high-intensity focused ultrasound).

 

Ces techniques, quoique déjà pratiquées dans certains centres, sont encore au stade expérimental et leur efficacité doit encore être démontrée dans des études cliniques. Leur désavantage est l’absence d’analyse anatomopathologique. Leur avantage est leur caractère miniinvasif permettant de traiter des patients en mauvaise condition.

 

Tout comme pour la chirurgie partielle, les candidats à ce genre de technique sont ceux qui présentent une petite tumeur, idéalement corticale, avec un rein unique ou des tumeurs bilatérales, ainsi que les patients qui présentent une prédisposition à faire de multiples tumeurs au cours de leur vie.

 

Thérapies ciblées dans le carcinome rénal : guide pratique à l’usage du médecin généraliste

Jean-Pascal MACHIELS

Institut Roi Albert II, Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique

Unité d’oncologie médicale

Cliniques universitaires Saint-Luc

Jean-pascal.machiels@uclouvain.be

 

Le cancer du rein représente 3 % des cancers de l’adulte. Le carcinome rénal à cellules claires est le type histologique le plus fréquent (> 80 %). La majorité de ces tumeurs possède une inactivation biallélique du gène de von Hippel-Lindau, un gène suppresseur de tumeur. Son altération entraîne une synthèse accrue de  facteurs de croissance vasculaire, en particulier le VEGF (Vascular endothelial growth factor) et le PDGF (Platelet derived growth factor) impliqués dans l’angiogenèse.

 

La néphrectomie guérit 60 à 80 % des patients lorsque la tumeur est localisée. La maladie métastatique est le plus souvent incurable et est maintenant traitée principalement à l’aide de thérapies moléculaires ciblées bloquant l’angiogenèse et/ou la prolifération tumorale. 

 

Ces nouveaux médicaments augmentent le temps sans progression de la maladie et dans certains cas la survie globale. Cette amélioration se fait au prix d’une toxicité nouvelle qu’il faut apprendre à maîtriser pour donner le meilleur bénéfice de ces traitements à nos patients.

 

 

 

1.     Les données d’efficacité

 

 

1.1  Inhibiteurs de la voie moléculaire VEGF/VEGFR

 

Plusieurs stratégies thérapeutiques visant à bloquer la voie VEGF/VEGFR ont été testées en clinique (Figure 1). Il s’agit soit d’anticorps liant le VEGF circulant et l’empêchant de se fixer sur son récepteur (bevacizumab), soit d’inhibiteurs des tyrosine kinases ciblant, entre autres, les récepteurs du VEGF et du PDGF (sorafenib, sunitinib).

 

Le sorafenib bloque la tyrosine kinase des récepteurs VEGFR-2 et PDGFR ainsi que RAF1. Une étude de phase III a comparé le sorafenib à un placebo en seconde ligne après échappement à un traitement systémique classique incluant le plus souvent des cytokines (1). Le temps de vie sans progression de la maladie était significativement allongé en faveur du sorafenib (médiane : 5,5 versus 2,8 mois). La survie est également à l’avantage du sorafenib : 17,8 versus 15,2 mois. Elle devient statistiquement significative lorsque les patients du bras contrôle sont « censorisés » au moment d’un éventuel cross-over. En première ligne métastatique, une étude de phase II randomisée n’a pas montré d’avantage pour le sorafenib comparé à l’interféron -?.

 

Le sunitinib est un inhibiteur de la tyrosine kinase des récepteurs VEGF (-1, -2, -3), PDGFR (-? et ?), KIT, RET, et FLT3. Une étude de phase III a démontré que le sunitinib prolongeait significativement le temps de vie sans progression de la maladie comparé à un traitement classique par interféron-? en première ligne métastatique (médiane : 11 versus 5 mois) (2). Dans cette étude, le sunitinib semble aussi prolonger la survie globale: 26,4 versus 21,8 mois (p = 0.0510, log-rank et p = 0.0128, Wilcoxon test).

 

Le Bevacizumab est un anticorps monoclonal contre le VEGF. Une étude de phase III a comparé l’interféron-? à l’association bevacizumab et interféron-? en première ligne métastatique (3). Le temps de vie sans progression de la maladie était meilleur pour le bras bevacizumab (médiane : 10,2 versus 5,4 mois).

 

1.2  Inhibiteurs de la voie moléculaire AKT/mTOR

 

La voie moléculaire AKT/mTOR joue un rôle dans le métabolisme, la croissance et la prolifération cellulaire et peut indirectement stimuler l’angiogenèse (Figure 2). Dans une population de mauvais pronostic (> 3 de 6 facteurs de risque : absence de néphrectomie, anémie, ECOG 1, LDH > 1,5 la limite supérieure de la normale, calcium > 10 mg/dl, < 1 an depuis le diagnostic et >1 un site métastatique), le temsirolimus, un inhibiteur de mTOR, s’est montré plus efficace que l’interféron-? en première ligne métastatique avec un allongement significatif de la survie médiane : 10,9 versus 8,4 mois (4). L’everolimus (RAD001) a récemment démontré un allongement du temps de vie sans progression de la maladie en comparaison à un placebo après échec du sorafenib et/ou sunitinib (médiane : 4 versus 1,9 mois) (5).

 

 

2. Toxicités et précautions : rôle du médecin généraliste

 

 

2.1 Toxicités des inhibiteurs de l’angiogenèse : bevacizumab, sorafenib et sunitinib.

 

 

Hypertension artérielle

 

L’hypertension artérielle est un effet secondaire fréquent des inhibiteurs de l’angiogenèse. Elle doit être traitée dans plus de 50 % des cas. Son mécanisme est discuté, mais elle pourrait résulter soit d’un effet vasoconstricteur soit d’une raréfaction des vaisseaux sanguins périphériques avec augmentation de la résistance périphérique. Le traitement de l’hypertension est comparable à celui de l’hypertension essentielle. Nous utilisons fréquemment des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, mais les autres antihypertenseurs peuvent également convenir à l’exception du verapamil (Isoptine®) et du diltiazem (Tildiem®) qui peuvent interférer avec le métabolisme hépatique (CYP3A4) des inhibiteurs tyrosine kinase .

L’hypertension essentielle n’est pas une contre-indication aux traitements par inhibiteur de l’angiogenèse à la condition que la tension artérielle soit contrôlée et le traitement antihypertenseur intensifié si nécessaire.

 

Généralement, nous demandons aux patients de faire suivre leur pression artérielle chez leur médecin généraliste au moins une fois par semaine pendant le premier mois de traitement. Ensuite, nous la contrôlons toutes les deux à quatre semaines.

 

Protéinurie

 

Le Bevacizumab peut induire une protéinurie. Elle est rarement importante. En cas de protéinurie supérieure à 2gr/L, il est conseillé d’interrompre le bevacizumab. Ce dernier peut-être repris après normalisation. Cette complication semble ne pas survenir avec le sunitinib ou le sorafenib.

 

Les accidents thrombotiques et hémorragiques

 

Des accidents thrombotiques artériels ou hémorragiques graves sont décrits chez 1 à 4 % des patients.

 

Les accidents thrombotiques surviennent plus fréquemment après 65 ans et en cas d’antécédents d’accidents vasculaires. La prudence est donc de rigueur chez ces patients, mais il ne s’agit pas d’une contre-indication absolue à la médication : la gravité de l’affection oncologique doit être balancée avec le risque de son traitement. En cas de thromboses veineuses ou artérielles, nous préférons utiliser les héparines de bas poids moléculaires associées ou non à un antiagrégant plaquettaire. Les anticoagulants oraux (par exemple le Sintrom®) sont plus difficiles à manier en raison du risque d’interaction médicamenteuse et doivent être évités.

 

Des hémorragies tumorales ou gastro-intestinales sévères, voire mortelles, ont été décrites (<4%). Elles imposent l’arrêt du traitement. Les épistaxis sont quant à elles fréquentes et souvent faciles à gérer. Elles ne demandent généralement pas d’adaptation du traitement antiangiogénique.

 

Les perforations intestinales

 

Les perforations intestinales sont des effets secondaires rares (1,5 %), mais gravissimes de ces molécules. Elles surviennent parfois sur un site métastatique (carcinomatose péritonéale). Il faut y penser devant des douleurs abdominales évoquant un abdomen aigu. Le traitement est chirurgical.

 

Trouble de la cicatrisation

 

L’utilisation des inhibiteurs de l’angiogenèse s’accompagne de troubles de la cicatrisation lors d’intervention chirurgicale, mais aussi de gestes plus bénins tels que l’exérèse d’un nodule cutané ou une extraction dentaire. On recommande l’arrêt du bevacizumab 4 semaines avant une intervention. Pour les inhibiteurs des tyrosine kinases (sorafenib, sunitinib), 2 semaines semblent suffisantes, car leur durée de demi-vie est plus courte. Il ne faut pas les reprendre avant la cicatrisation complète. 

 

Toxicités digestives, mucite et perte de goût

 

Le sorafenib et le sunitinib peuvent se compliquer de diarrhée d’intensité modérée dans 41-48 % des cas. Un traitement symptomatique permet généralement de la contrôler.

 

Une mucite (20-24 % des patients, intensité modérée) est parfois retrouvée avec le sunitinib : des bains de bouche au sérum physiologique et avec une solution désinfectante légère voire avec des anesthésiques locaux peuvent être prescrits, en fonction des symptômes. En cas de surinfection mycosique, le fluconazole (Diflucan®) est autorisé, mais les autres antimycosiques doivent être évités suite à de possibles interactions médicamenteuses (CYP3A4).

 

 

Toxicités cutanées

 

Le sorafenib et le sunitinib s’accompagnent parfois d’éruption cutanée et d’un syndrome main/pied. Le plus souvent, ces problèmes cutanés sont d’intensité modérée. Ils sont un peu plus fréquents avec le sorafenib (éruption cutanée : sorafenib 39% et sunitinib 17% ; syndrome main/pied : sorafenib 24% et sunitinib 15%). Le syndrome main/pied peut parfois être invalidant et douloureux. La prévention est donc cruciale : utilisation de crème hydratante (crème de Trayon®, Eucérin®), port de chaussettes en coton et de chaussures non serrantes (sandales), éviter le contact avec des détergents et des solutions désinfectantes contenant de l’alcool ainsi que des savons antibactériens, manucure/pédicure, …

 

 

La fatigue et l’hypothyroïdie

 

La fatigue est une complication fréquente du cancer et de nos médicaments. Le sunitinib peut induire chez certains patients une hypothyroïdie, responsable de fatigue. Cette anomalie endocrinienne doit donc être recherchée et traitée si nécessaire. Le dosage de la TSH est recommandé une fois par mois pendant les premiers cycles de traitement. En cas d’hypothyroïdie, la prescription d’hormones thyroïdiennes a permis d’améliorer la symptomatologie de fatigue chez certains patients.

 

Toxicités hématologiques et autres anomalies de laboratoire

 

Des thrombopénies et neutropénies sévères ont rarement été décrites avec les inhibiteurs tyrosine kinase. L’hémogramme doit donc être vérifié avant d’amorcer un nouveau cycle de traitement.

 

L’hypophosphatémie est également une anomalie fréquemment découverte à la prise de sang. Elle doit être corrigée pour éviter les troubles musculaires (rhabdomyolyse), pulmonaires et cardiaques (décompensation cardiaque…) qu’elle peut provoquer. Des élévations des enzymes pancréatiques peuvent survenir, mais sans répercussion clinique.  

 

Interactions médicamenteuses

 

Le sorafenib et le sunitinib sont métabolisés par CYP3A4. Certains médicaments ne peuvent donc pas être utilisés en association avec ces molécules suite aux risques d’interactions médicamenteuses sévères : jus de pamplemousse, verapamil (Isoptine®), diltiazem (Tildiem®), erythromycine, rifampicine, carbamazepine, phenobarbital, kétoconazole (Nizoral®),…  . Nous remettons aux patients une liste des médicaments prohibés.

 

Autres complications

 

Des complications plus rares ont été décrites avec les inhibiteurs de l’angiogenèse. En particulier, il a été montré que le sunitinib et plus récemment le sorafenib peuvent altérer la fonction cardiaque. Cette cardiomyopathie peut parfois être sévère, mais est le plus souvent réversible. La fonction cardiaque doit donc être suivie régulièrement. L’allongement de l’espace QT est aussi un effet secondaire de ces médicaments et porte un risque théorique de torsade de pointe.

Une décoloration des cheveux, de l’alopécie, une leucoencéphalopathie postérieure réversible… peuvent également survenir.

                                                                                       

 

2.2 Toxicités des inhibiteurs de mTOR

 

 

Les inhibiteurs de mTOR possèdent aussi des toxicités propres. Elles sont le plus souvent modérées et consistent en de la mucite, un rash cutané, de la fatigue et des œdèmes périphériques. Leur traitement est symptomatique. Des pneumopathies non infectieuses peuvent également survenir rarement : il faut y penser devant une symptomatologie de toux et de dyspnée. Elle nécessite parfois la prescription de corticoïdes.

 

Les inhibiteurs de mTOR vont aussi interférer avec le métabolisme et peuvent provoquer hyperlipidémie et hyperglycémie. Le taux de cholestérol, des triglycérides et la glycémie doivent donc être suivis régulièrement et traités si nécessaire.

 

Conclusions

 

Les thérapies moléculaires ciblées représentent une avancée majeure dans le traitement du carcinome rénal. Ces médicaments sont loin d’être inoffensifs avec parfois des effets secondaires qui nécessitent une prise en charge rapide et une gestion optimale pour que nos patients en bénéficient pleinement.

Finalement, il faut également reconnaître que la majorité de ces patients reste palliatifs et une attention toute particulière doit donc être accordée à leur qualité de vie.

 

 

 

1.                                    Escudier B, Eisen T, Stadler WM et al. TARGET Study Group. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356(2):125–134.

2.                                    Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007 Jan 11;356(2):115-24.

3.                                    Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P et al. AVOREN Trial investigators. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lancet. 2007 Dec 22;370(9605):2103-11.

4.                                    Hudes G, Carducci M, Tomczak P et al. Global ARCC Trial. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007 May 31;356(22):2271-81

5.                                    Motzer RJ, Escudier B, Oudard S et al. RECORD-1 Study Group. RAD001 vs placebo in patients with metastatic renal cell carcinoma (RCC) after progression on VEGFr-TKI therapy: Results from a randomized, double-blind, multicenter Phase-III study. Lancet. 2008 Aug 9;372(9637):449-56.

  

La tumeur de Wilms… Une victoire de l’approche multi-disciplinaire

Professeurs F.X.WESE (1), A.FEYAERTS(1), B.C.BRICHARD(2)

Institut Roi Albert II. Groupe multidisciplinaire d’hématologie et oncologie pédiatrique.

Services d’Urologie(1) et d’Hématologie et oncologie pédiatrique(2)

Cliniques universitaires Saint-Luc.

François-Xavier.Wese@uclouvain.be

 

 

La Tumeur de Wilms ou néphroblastome représente plus de 90 pour-cent des cancers du rein chez l’enfant. Cette tumeur est différente des tumeurs du rein de l’adulte. Seule une approche multidisciplinaire améliore le pronostic de la maladie, de telle sorte que la guérison est obtenue dans 90 pour-cent des cas et l’on peut considérer qu’après deux ans la guérison peut être quasi affirmée chez la plupart des patients.

Epidémiologie et histoire naturelle

Le néphroblastome est la tumeur solide la plus fréquemment rencontrée chez l’enfant, après les tumeurs du système nerveux central et les lymphomes. L’incidence en est cependant très basse (7 à 8 cas par millions d’enfants de moins de 15 ans par an). L’âge moyen de présentation est de 3 ans et la fréquence maximale se situe dans les 5 premières années de la vie.

C’est une tumeur d’origine embryonnaire reproduisant les tissus dérivés du mésoblaste. On y retrouve les tissus caractéristiques du métanéphros (tissus à l’origine du rein). La tumeur est classiquement « triphasique » puisqu’elle est composée, en proportions variables, de tissu épithélial formant des tubules rénaux, de  blastème et de stroma. Le concept de tumeur à histologie favorable et défavorable est important à souligner car il change le pronostic de la maladie. Environ 6 % des tumeurs examinées montrent un degré élevé d’anaplasie  et pour ces tumeurs, une thérapeutique plus agressive et plus soutenue est nécessaire.

La tumeur se développe, généralement, comme une masse unique sans prédilection pour un des deux reins et sans prédilection pour la partie centrale ou les pôles de ceux?ci. Dans 7,2 % des cas, la tumeur est bilatérale d’emblée. Elle se propage localement au  travers de la capsule rénale et infiltre la graisse périrénale. L’envahissement du péritoine pariétal et de la cavité péritonéale est rare (exception faite de la rupture peropératoire ou traumatique). La tumeur peut se propager dans la veine rénale puis dans la veine cave et même jusque dans l’oreillette droite, sous forme d’un bourgeon néoplasique. Ce mode d’invasion locale n’altère pas de façon considérable le pronostic de la maladie.

L’invasion locorégionale des ganglions lymphatiques altère, quant à elle, le pronostic de survie. Un curage ganglionnaire à titre diagnostic est donc essentiel à la stadification.  Enfin, les métastases à distance sont présentes dans 12 % des  cas au  moment du diagnostic. Elles sont essentiellement pulmonaires. Les métastases hépatiques, osseuses et cérébrales sont beaucoup plus rares.

 

Présentation clinique.

La découverte (fortuite le plus souvent) d’une masse abdominale ou la mise en évidence d’une augmentation importante du périmètre abdominal constitue le mode de présentation habituel de cette tumeur. La moitié des enfants se plaignent de douleurs abdominales accompagnées parfois de fièvre et de vomissements. Quinze à 25 % des cas présentent une hématurie comme premier symptôme. Ces tumeurs sont rapidement évolutives et peuvent atteindre un poids de plus de 1 kg.

L’examen clinique met parfois en évidence une hypertension artérielle (hypersécrétion de rénine).

Chez certains enfants, la tumeur de Wilms survient comme composante d'un syndrome de malformations multiples. Ces enfants sont porteurs d'anomalies génétiques constitutionnelles affectant la famille des gènes suppresseurs de tumeur WT située sur le chromosome 11. Ces gènes contrôlent la différenciation du rein au stade embryonnaire.

Ainsi, l’on retrouve :

·      Le syndrome de Beckwith?Wiedemann  (macroglossie, gigantisme, hernie ombilicale, hyperplasie rénale et pancréatique).

·      Le syndrome de Klippel?Trenaunay (naevi multiples, hémangiomes, retard mental et comitialité).

·      L’hémihypertrophie corporelle.

·      L’aniridie sporadique non familiale.

 

Mise au point

Le diagnostic repose essentiellement sur l’ultrasonographie abdominale (+ Doppler des gros vaisseaux). Celle-ci affirme la nature solide de la masse et ses rapports avec les organes de voisinage. L’échographie doppler permet d’étudier la vascularisation de la masse et l’absence de thrombus dans la veine rénale ou la veine cave.  Le CT spiralé de l’abdomen va confirmer les découvertes de l’échographie et l’injection de produit de contraste va permettre de visualiser la répercussion de la tumeur sur les cavités excrétrices rénales et d’étudier la vascularisation de la tumeur. Au CT également une meilleure définition de l’envahissement locorégional peut être précisé.

De plus en plus, l’examen de choix est l’étude de la tumeur en résonance magnétique (IRM), car outre l’avantage de cet examen qui n’irradie pas le patient, il permet d’avoir une très bonne définition des axes vasculaires (angio IRM).
Le bilan d’extension visera à repérer les métastases à distance qui sont essentiellement pulmonaires ou hépatiques. La scopie radiologique du thorax ou le CT thoracique sont donc des examens indispensables à la mise au point.

 

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des masses rétropéritonéales chez l’enfant fait évoquer des lésions bénignes et malignes.

Les lésions kystiques du rein peuvent reproduire des images comparables à celles de la tumeur de Wilms.  L’ultrasonographie joue un rôle essentiel dans la reconnaissance des masses kystiques.

Il faut aussi citer l’hamartome rénal ou néphrome mésoblastique, l’hémorragie surrénalienne du nouveau?né ainsi que certaines formes de dysplasie rénale qui peuvent donner le change pour une tumeur de Wilms.

Parmi les lésions malignes, il faut citer : le neuroblastome intrarénal et différents sarcomes ainsi que l’adénocarcinome à cellules claires du rein (exceptionnel chez l’enfant).

La suspicion d’un neuroblastome impose le dosage des catécholamines urinaires et une scintigraphie au MIBG.

 

Stadification 

Celle-ci est basée sur l’exérèse chirurgicale et a été définie par la SIOP (Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique). Elle comporte 5 stades

·      Stade I :     la tumeur est complètement réséquée et limitée  au rein.

·      Stade II :    la tumeur est complètement réséquée mais il existe des lésions au?delà de la capsule rénale. Ces deux premiers groupes constituent environ 63 % des cas rencontrés.

·      Stade III :   l’exérèse chirurgicale est incomplète ou il y a présence de ganglions positifs (18 % des cas rencontrés).

·      Stade IV :  tumeur métastatique par voie hématogène, métastases pulmonaires présentes et parfois (1 % des  cas) métastases hépatiques. Ce groupe constitue 12 % des cas rencontrés.

·      Stade V :   la tumeur est bilatérale d’emblée.

 

Traitement

Si l’exérèse chirurgicale reste le temps essentiel du traitement, l’approche multi-disciplinaire qui fait appel à l’urologue, à l’oncologue pédiatrique et au radiothérapeute a considérablement amélioré le pronostic.

En Europe, la chirurgie est toujours précédée d’une chimiothérapie néoadjuvante. Celle – ci a pour avantage de réduire la masse tumorale et de diminuer le taux de rupture tumorale peropératoire.

La tumeur de Wilms est chimio et radiosensible  et dans l’histoire des cancers de l’enfant elle est devenue une des tumeurs les mieux curable.

Dans les formes non métastatiques :

Le traitement premier est l’exérèse chirurgicale de la tumeur par voie transabdominale. Il s’agit d’une chirurgie « monobloc » avec ligature des vaisseaux en premier et curage ganglionnaire.  Une stadification précise est ainsi réalisée par l’étude histologique de la pièce opératoire et l’étude des ganglions loco-régionaux. Le  rein controlatéral est examiné systématiquement afin d’exclure un stade V.

Dans le passé, l’adjuvant principal du traitement chirurgical de la tumeur de Wilms était la radiothérapie. Actuellement, celle?ci n’est plus préconisée que dans les stades III ou sur les sites métastatiques.

Le traitement chimiothérapique est utilisé en per — et postopératoire et comporte deux drogues de choix :

l’Actinomycine-D et la Vincristine (d’autres médicaments sont actuellement à l’étude). Cette chimiothérapie est répétée de façon cyclique et sa durée dépend du stade. La tendance actuelle est de diminuer la durée et l’importance du traitement dans les formes limitées à histologie favorable et par contre d’intensifier la thérapeutique dans les formes plus étendues et dans celles à histologie défavorable.

Ces traitements complémentaires ne sont cependant pas sans complications. La radiothérapie peut être la cause d’une néphrite radique controlatérale d’apparition secondaire. Plusieurs cas de tumeurs dites radio?induites ont été signalées plusieurs années après le traitement. En association avec la chimiothérapie, des lésions cutanées sont décrites (hyperpigmentation, rougeurs, dermatites desquamatives).

Parmi les complications de la chimiothérapie, l’on observe des effets secondaires aspécifiques tels que nausées,  vomissements et anorexie. L’Actinomycine est en plus responsable d’une hypoplaquettose pouvant être sévère, d’ulcérations buccales et de lésions cutanées parfois importantes. 

La Vincristine induit des lésions neurologiques:  polynévrite, paralysie intestinale  (iléus), convulsions,...

Si la tumeur est métastatique au moment du diagnostic :

Le  traitement initial est alors chimiothérapique et ce, après s’être assuré qu’il s’agissait bien d’une tumeur de  Wilms  (biopsie). Une fois les métastases disparues et la  masse  tumorale réduite, la chirurgie visera à pratiquer l’exérèse  du tissu tumoral résiduel. Une chimiothérapie cyclique est ré-induite en postopératoire.  Certaines équipes continuent à pratiquer de la radiothérapie sur des métastases à distance spécialement pulmonaires à titre thérapeutique mais l’unanimité n’existe plus quant à cette attitude.

Pronostic

Le pronostic s’est considérablement amélioré de par l’approche multidisciplinaire  et par des études multicentriques.  Il dépasse 90 % de survie dans les stades I et II de la maladie. L’âge ne semble pas modifier ce pronostic comme affirmé dans le passé. Par contre, la présence de  métastases ganglionnaires locorégionales l’assombrit de façon significative.

Le pronostic des stades III est d’environ 70% de guérision et en cas d’histologie défavorable de 50%. Dans le stade V, traité  par  néphrectomie d’un côté et néphrectomie partielle de l’autre, la survie dépasse également de loin 50 % à l’heure actuelle.

 

 

 

La détection des cancers superficiels de vessie par fluorescence. Une innovation technologique au bénéfice des patients

Annabelle STAINIER et Bertrand TOMBAL

Institut Roi Albert II. Groupe de concertation et de traitement multidisciplinaires en cancérologie urologique.

Services d’Urologie

Cliniques Universitaires Saint-Luc.

annabelle.stainier@uclouvain.be

 

Le cancer superficiel de la vessie est une maladie fréquente dont le principal facteur de risque est le tabac.  C’est en fréquence le 4e cancer chez l’homme et le 11e chez la femme, en Europe. 

 

Le cancer de la vessie est le plus souvent diagnostiqué lors de la mise au point d’une hémorragie urinaire (hématurie) ou de symptômes irritatifs de la vessie. La grande majorité des cancers de vessie sont des tumeurs superficielles. Ces tumeurs sont facilement réséquées par les voies naturelles sous anesthésie locorégionale. C’est ce que l’on appelle une résection endoscopique. Ce petit geste est important parce qu’il permet également d’envoyer la tumeur chez le pathologiste afin d’en analyser l’agressivité (le grade) et le degré d’infiltration du muscle vésical (le stade).

La grande majorité (70 %) des tumeurs de vessies sont superficielles, parce qu’elles n’envahissent pas le muscle vésical. C’est un facteur pronostique important, car, lorsque le muscle est envahi, il faut procéder à l’ablation de la vessie, la remplacer par un conduit intestinal interne ou externe, et souvent consolider le traitement par une chimiothérapie.

 

Les principaux problèmes des cancers de vessie superficiels sont leur caractère multifocal et leur tendance très prononcée à la récidive. L’urothélium normal recouvre en effet tout le tractus urinaire, du rein à l’urètre, et des tumeurs superficielles peuvent apparaître tout le long du trajet de l’urine. Heureusement, plus de 90 % des tumeurs se développent dans la vessie, l’endroit le plus accessible pour le diagnostic et le traitement. Le caractère récidivant est beaucoup plus difficile à accepter par le patient. Le diagnostic d’une tumeur superficielle de vessie implique en effet un suivi semestriel quasi à vie pour exclure la récidive. Celles-ci surviennent en effet dans 25 à 75 % des cas en fonction du stade et du grade initial de la maladie.

 

Deux problèmes importants se posent donc au médecin : comment prévenir les récidives et surtout comment les diagnostiquer au plus tôt afin d’éviter que la tumeur ne progresse.  

 

Prévention de la récidive : les instillations endovésicales

Pour diminuer le risque de récidive, l’urologue prescrit des injections dans la vessie (on parle d’instillation). Deux types de produits sont couramment utilisés : des agents de chimiothérapie (mitomycine ou épirubicine) ou des extraits de Bacille de Calmette et Guérin, utilisés historiquement pour la vaccination antituberculeuse. On parle dans le dernier cas d’immunothérapie. Chez la plupart des patients, le traitement se limite à une seule instillation de chimiothérapie après la résection. Parfois, il est nécessaire de continuer ces instillations pendant plusieurs semaines. Les instillations sont réalisées par des infirmières spécialisées.

 

Diagnostic précoce des récidives : place de l’hexaminolevulinate (HEXVIX)

Le diagnostic des récidives est parfois difficile compte tenu de la petite taille des polypes. Ce diagnostic surtout périlleux pour le CIS (carcinome in situ ou carcinome plan). Il s’agit d’une forme de tumeur particulièrement agressive qui ne forme pas de polype, mais tapisse la vessie en montrant peu d’anomalies. Ces lésions sont difficiles à diagnostiquer parce que souvent, elles sont planes et elles ne sont pas toujours d’aspect nettement érythémateux. Une nouvelle technique diagnostic existe pour augmenter les chances de diagnostiquer des lésions de carcinome in situ de vessie, soit isolées, soit accompagnant une lésion polypoïde.  Cette nouvelle technologie se pratique par voie endoscopique et consiste en l’instillation intravésicale 1 heure avant l’intervention d’une substance fluorescente, l’hexaminolevulinate. On utilise une lumière bleue spéciale et une optique avec un filtre qui va révéler les cellules qui ont capté le produit et donc, permettre au chirurgien de les biopsier ou de les réséquer. Cette technique est facile d’utilisation et aujourd’hui est remboursée dans des conditions bien particulières.

 

Viser à la fois des soins d’excellence et de proximité

Le Centre Hospitalier Jolimont - Lobbes et le Centre Hospitalier Tubize - Nivelles ont pour objectif d’apporter des soins de proximité en conformité avec les progrès les plus récents en matière de diagnostic et de traitement. Relever un tel défi avec succès passe par un partenariat à dimensions multiples.

 

 « L’exercice d’une médecine d’excellence repose sur plusieurs piliers », nous explique le Professeur Marc Beauduin (directeur médical du Centre Hospitalier Jolimont-, Lobbes). Ce dernier poursuit : « Il n’est possible que grâce aux concours de médecins qui ont acquis une expertise dans des domaines spécifiques. Nos consultations multidisciplinaires d’oncologie, ou CMO, permettent alors de mettre en commun les compétences de chacun et d’apporter aux patients un traitement personnalisé, en conformité avec les standards de soins actuels.  

Nous sommes par ailleurs soucieux d’entretenir une étroite collaboration avec l’Institut Roi Albert II des Cliniques Saint-Luc ainsi qu’un partenariat avec diverses institutions de notre région : certains hôpitaux de Charleroi, la Clinique Saint-Joseph à Mons, le Centre Hospitalier du Grand Hornu ou encore la clinique de Soignies…Ces échanges multidirectionnels permettent de tisser un véritable réseau garantissant à tous l’accès aux meilleurs soins.

 

Comment votre collaboration avec l’Institut Roi Albert II prend-elle forme ?  

 

M.B. : Elle se traduit principalement par une participation aux études sur les nouveaux traitements. Nous sommes également en contact régulier avec les experts de l’Institut Roi Albert II: généticiens, spécialistes en biologie moléculaire, radiothérapeutes oncologues, oncologues médicaux…Certains d’entre eux consacrent leur activité à des domaines très pointus et les résultats de leurs observations nous sont très profitables. 

Les relations privilégiées qu’entretiennent l’entité Jolimontoise et l’Institut Roi Albert II permettent donc d’avoir accès à des techniques dont nous ne disposons pas. Cette collaboration revêt par ailleurs un caractère bilatéral qui mériterait d’être intensifié : nous pratiquons à Jolimont une forme de radiothérapie peu répandue au sein de notre réseau, en l’occurrence la stéréotaxie cérébrale. Cette approche permet de focaliser la radiothérapie sur un très petit volume. Elle est utilisée pour traiter les métastases cérébrales dans certaines conditions bien spécifiques.

Enfin, nous avons une activité de recherche, essentiellement orientée vers la clinique. Cette activité est également menée en collaboration avec l’Institut Roi Albert II.

 

 

Quelles sont les spécificités de votre activité ?

 

M.B. : Nous avons développé une clinique du sein qui permet aux patients de suivre l’ensemble de l’itinéraire de soins, du diagnostic au traitement, en bénéficiant des avancées les plus récentes. Sur le plan du traitement médicamenteux, notre participation aux études cliniques nous donne par exemple accès aux médicaments de dernière génération.

 

Par ailleurs, notre localisation au sein d’une région défavorisée, où le tabagisme et l’excès d’alcool sont très répandus, accroît continuellement notre expertise dans les cancers de la tête et du cou ainsi que dans le cancer du poumon.

 

Enfin, nous avons un tropisme pour les hémopathies malignes: l’équipe qui s’y consacre est particulièrement étoffée.

 

Que conclure ?

 

M.B. : Nous ne pouvons bien évidemment que nous réjouir des avancées technologiques réalisées dans l’approche diagnostique et thérapeutique des cancers.

Dans le même temps, nous devons garder à l’esprit l’importance d’une médecine de proximité garantissant à tous les patients, et plus particulièrement à ceux qui sont plus âgés, l’accès à ces avancées.

Notre partenariat, d’une part avec l’Institut Roi Albert II des Cliniques Saint-Luc, d’autre part avec les institutions de notre région, y concourt indéniablement. Il convient de tout mettre en œuvre pour le préserver, voire l’intensifier.

 

Propos recueillis par le Dr Ph. Mauclet 

Rapport de visite du centre de radiothérapie stéréotaxique « Novalis » d'Erlangen.

Dr Jean-François DAISNE – Service de Radiothérapie – Clinique & Maternité Ste-Elisabeth – 5000 NAMUR

 

Le service de radiothérapie de la Clinique & Maternité Ste-Elisabeth de Namur, désireux d'étoffer son offre technique à destination des patients, a décidé fin 2007 d'investir dans la technique de radiothérapie stéréotaxique crânienne.  Cette technique permet de traiter par très haute dose unique de rayons et sans intervention chirurgicale une tumeur crânienne, bénigne (neurinome, méningiome, malformation artério-veineuse, ...) comme maligne (métastases).  Un nombre important de faisceaux (> 30) est utilisé pour bien concentrer la dose à la cible et mieux la diluer aux pourtours.  Ce type de traitement requiert un matériel spécifique et une collaboration intensive avec les neurochirurgiens.  Pour le matériel, l'on peut soit opter pour une machine dédiée (tels le « gamma-knife » ou le « cyber-knife ») ou pour une adaptation d'un accélérateur linéaire, cette dernière option ayant fait l'objet de notre choix (micro-multilames BrainLAB M3 monté sur accélérateur linéaire Varian).  La collaboration avec le monde neurochirurgical est assurée par le biais d'un réseau inter-hospitalier unique rassemblant les Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne, le CHR de Namur et le CHR de la Citadelle de Liège.  En à peine 10 mois de fonctionnement, plus de 70 patients ont pu bénéficier de traitements de radiothérapie stéréotaxique crânienne.  Désireux de faire atteindre à notre technique les développements les plus récents, des contacts ont été pris avec divers centres européens de pointe les pratiquant en routine.  Parmi ceux-ci, le centre « Novalis » de l'université technique d'Erlangen en Allemagne a accepté de m'accueillir pour un séjour d'observation d'une semaine.  Ce séjour a été rendu possible grâce à la bourse de l’Institut Roi Albert II des Cliniques Universitaires St-Luc.

 

Radiothérapie stéréotaxique crânienne sans cadre

La radiothérapie stéréotaxique crânienne est une technique non invasive qui requiert classiquement la fixation d'un cadre métallique sur le crâne du patient, à l'aide de pointes venant buter sur la calotte crânienne.  Ce cadre assure le repositionnement millimétrique du crâne, mais nécessite d'être porté pendant une journée sans pouvoir être ôté, du moins tant que l'irradiation n'est pas terminée.  Le port du cadre peut se révéler éprouvant pour les patients. 

De nouvelles technologies ont été mises au point et ont permis de se débarrasser de ce cadre («frameless radiosurgery»).  Ainsi, l'utilisation conjointe d'un masque thermoformable, d'une imagerie embarquée permettant de contrôler la position relative de la tête et d'une table robotisée corrigeant les déviations de positionnement avec une précision millimétrique, permettent de réaliser un traitement de qualité identique avec un gain de confort non négligeable.

A Erlangen, la quasi-totalité des traitements radiochirurgicaux sont réalisés sans cadre  grâce à la technologie embarquée sur l'accélérateur linéaire Varian-BrainLAB de type Novalis.

 

Radiothérapie stéréotaxique extra-crânienne

La transposition des techniques crâniennes à la sphère extra-crânienne fait partie des développements récents en radiothérapie connaissant un engouement croissant.  Les principales indications validées (ou en cours de validation) à l'heure actuelle sont les petites tumeurs primitives ou les petites métastases (uniques ou peu nombreuses - « oligométastatiques ») pulmonaires, ainsi que certains hépatocarcinomes ou métastases hépatiques (uniques ou oligométastatiques) non opérables.  D'autres indications sont en cours d'exploration.  Ces traitements ne sont plus délivrés en une dose mais en un nombre restreint de fractions (en général entre 3 et 8 selon les indications). A la difficulté d'un repositionnement précis vient se greffer le problème de la mobilité des cibles liée à la respiration.

La qualité du repositionnement est garantie par l'imagerie embarquée et la table robotisée qui permettent de vérifier le positionnement du patient et, le cas échéant, de le corriger.

La mobilité de la cible peut être compensée soit par la technique de la respiration bloquée, soit par celle du « gating ».  Préalablement à l'application de l'une ou l'autre technique, il faut s'assurer de la visualisation indirecte de la cible pendant le traitement (grâce à l'implantation de marqueurs radio-opaques visibles en radioscopie per-traitement) et de la reproductibilité du cycle respiratoire à l'aide de détecteurs placés sur l'abdomen du patient, dont le signal permet de reconstruire le cycle respiratoire et, partant, le trajet spatial de la cible.  En respiration bloquée, le faisceau est déclenché pendant une période d'environ 20 secondes, la respiration étant volontairement bloquée par le patient à une position prédéterminée, contrôlée par la position des marqueurs radio-opaques et la courbe du cycle respiratoire.  En « gating », le patient respire librement et le faisceau d'irradiation n'est déclenché que dans une portion précise et prédéterminée du cycle respiratoire.

Le centre d'Erlangen pratique la radiothérapie stéréotaxique crânienne extra-crânienne en routine.  Pendant mon séjour, j'ai pu observer cinq patients traités par cette technique et me confronter aux difficultés techniques à surmonter.  La totalité de la technologie embarquée sur l'accélérateur Novalis permet d'en venir à bout.

 

Conclusion

Grâce au séjour réalisé à Erlangen sous l'égide de l’Institut Roi Albert II, nous sommes désormais en mesure d'envisager les investissements nécessaires à la pratique de la radiothérapie stéréotaxique crânienne « frameless » et de la radiothérapie stéréotaxique extra-crânienne.

 

Remerciements

Mes plus vifs remerciements vont à l’Institut Roi Albert II de l'UCL ainsi qu’à Novartis Oncologie pour la bourse qui m'a été accordée, ainsi qu'au Dr Antje Fährig de l'Université Technique d'Erlangen pour son chaleureux accueil.

 

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