Newsletter 1
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Parue en novembre 2006 - Tout change et rien n’est immuable
- Excellence – Care – Research - Innovation .
- Tomothérapie, un réel avantage pour le patient
- Nouveauté en imagerie métabolique du cancer : le PET-CT
- Les critères de qualité des soins en cancérologie
- L’ère des molécules intelligentes
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Tout change et rien n’est immuable
Tout change et rien n’est immuable. Cette pensée d’Héraclite s’applique assez bien à la cancérologie en général et aux ambitions renouvelées du Centre du Cancer des Cliniques Universitaires St. Luc en particulier.
Savez-vous que la culture de la qualité, la quête de l’excellence et la promotion de l’innovation mises en exergue aujourd’hui sont d’anciennes traditions louvanistes en cancérologie ? En effet, c’est en 1927 déjà, à l’époque pionnière de la radiothérapie, que sous l’impulsion de Joseph Maisin fut inauguré à Louvain l’Institut du Cancer, le premier en Belgique et un des premiers au monde. Plus tard, le déménagement à Louvain en Woluwe ne mit pas de frein à l’inéluctable adaptation à l’évolution. La création d’une unité d’oncologie clinique réunissant dans une même équipe radiothérapeutes et oncologues médicaux (1982), l’organisation d’une clinique du sein, précurseur des actuels groupes de concertation multidisciplinaire (1993), la création des services d’oncologie médicale et de radiothérapie oncologique (1995) et enfin l’inauguration d’un Centre du Cancer (2000) témoignent de cette vitalité infatigable.
Aujourd’hui, le nouveau Centre du Cancer des Cliniques Saint Luc, est le premier en Communauté Française (région wallonne et région bruxelloise) par le nombre de patients pris en charge. A cette importance quantitative, s’ajoutent des exigences qualitatives prioritaires, reflet de la dynamique nouvelle impulsée par un comité de direction renouvelé. Elles visent l’amélioration de la prise en charge des patients tant au niveau des traitements spécifiques que de la qualité de vie (cf. l’article de M. Hamoir).
Les grandes révolutions modernes en cancérologie aussi bien technologiques que conceptuelles font plus que jamais l’actualité des Cliniques Universitaires St. Luc. Des équipements biomédicaux d’avant-garde comme en radiothérapie la « Tomothérapie » ou encore en imagerie médicale, le PET-CT (cf. les articles de P. Scalliet et de M. Lonneux) sont la promesse de traitements plus performants et de diagnostiques plus rapides. Les progrès dans la compréhension du mécanisme du cancer, l’identification de freins et d’accélérateurs perturbés dans les cellules cancéreuses ouvrent l’ère des traitements médicamenteux ciblés (cf. l’article de M. Symann et J.P. Machiels).
L’ambition de tous est certes d’importer sans délai les progrès des découvertes contemporaines,mais aussi de contribuer à l’innovation par une recherche clinique de haut niveau et une recherche translationnelle en étroite collaboration avec des unités de recherche fondamentale de notre Alma Mater.
Le souci de promouvoir chaque jour une médecine plus efficace mais aussi plus humaine demande l’action concertée de tous et exige dès lors un effort de communication dont fait partie cette newsletter. Informer et contribuer à créer un sentiment d’appartenance à la même fraternité d’armes dont le seul ennemi est le cancer, sont les buts poursuivis.
Prof M. SYMANN
Rédacteur en chef
Oncologue médical
Excellence – Care – Research - Innovation .
Le Centre du Cancer a été officiellement inauguré en 2000. A l’époque, l’idée prédominante consistait en la création d’une structure regroupant au sein d’un hôpital académique général les compétences et les infrastructures nécessaires à la prise en charge des patients atteints de cancer.
Cette prise en charge s’avérant de plus en plus complexe et sollicitant la totalité de l’infrastructure hospitalière, le véritable défi consistait à coordonner l’action des différents spécialistes auprès de chaque patient.
Après bientôt 6 ans, voici un premier bilan des actions entreprises et des résultats atteints par le Centre du Cancer.
EXCELLENCE
En 2005, plus de 2300 nouveaux patients ont été pris en charge pour un cancer aux Cliniques universitaires St Luc, ce qui en fait le plus grand centre de la communauté française.
L’ intégration du Centre du Cancer au sein d’un hôpital universitaire général constitue un atout majeur car elle permet, au sein d’une même institution, une prise en charge de haut niveau du patient, non seulement pour son problème spécifique de tumeur, mais aussi pour les autres affections dont il pourrait souffrir. Ainsi, l’hôpital universitaire général offre d’emblée un éventail complet de compétences dans les multiples domaines de la médecine. Les soins médicaux ou chirurgicaux éventuels (intervention cardiaque complexe, suivi d’un patient greffé rénal ou hépatique…) qui pourront être proposés au patient, que ce soit avant, pendant ou encore après le traitement spécifique de son cancer, se feront toujours au sein de la même institution, sans transfert vers un autre hôpital plus spécialisé, situation souvent délicate parfois mal vécue et source de dysfonctionnements potentiels. Lorsque les compétences les plus pointues dans les différents domaines d’activités cliniques et de recherche se trouvent sur place, la prise en charge optimale du patient dans son ensemble est certainement facilitée.
Quatorze groupes de concertation multidisciplinaire existent et prennent en charge tous les cancers de l’adulte mais aussi de l’enfant. Ces groupes de concertation regroupent différentes disciplines, toutes clés dans l’établissement du diagnostic, dans la stadification et dans la prise en charge thérapeutique: anatomopathologistes et généticiens, radiologues et spécialistes en médecine nucléaire, chirurgiens spécialisés dans la prise en charge des tumeurs, médecins spécialistes impliqués dans la prise en charge des cancers relevant de leur spécialité, hématologues, oncologues médicaux, radiothérapeutes oncologues. Lors de réunions régulières, le dossier de chaque patient est discuté individuellement afin de proposer, sur la base de standards thérapeutiques propres à chaque groupe, le traitement qui s’adapte le mieux à la situation de chaque patient en particulier.
« CARE »: UNE PRISE EN CHARGE DE QUALITÉ
Le poste de coordinateur de soins en oncologie (CSO), poste unique jusqu’à présent en Belgique, a été créé par le Centre du Cancer des Cliniques universitaires St Luc pour offrir à chaque patient atteint d’une tumeur cancéreuse une prise en charge d’une rigueur égale à celle qui existe pour les patients inclus dans des protocoles de recherche clinique. Le CSO, qui a suivi une formation dans le domaine infirmier, paramédical ou encore un enseignement universitaire de type licence en sciences biomédicales, assure la prise en charge globale de certains patients : il peut s’agir de patients nécessitant une prise en charge complexe, de ceux qui nécessitent l’intervention de plusieurs intervenants provenant de services différents, ou encore de certains patients pour lesquels il y a une demande particulière. Cependant, chaque patient se voit offrir l’opportunité de contacter le CSO.
Le CSO coordonne les diagnostics, traitements et suivis oncologiques des patients atteints de cancer et pris en charge par un groupe de concertation pluridisciplinaire. Ses fonctions comprennent également la coordination du groupe, l’enregistrement de données spécifiques relatives au registre du cancer institutionnel, la rédaction des rapports de consultation multidisciplinaire en oncologie et la participation active dans l’élaboration, la rédaction et le suivi des guidelines du groupe de concertation. Son rôle de coordination ne se limite pas au sein de l’hôpital; il établit aussi des contacts avec les patients lorsqu’ils sont à leur domicile, le médecin traitant et le médecin spécialiste référent afin d’optimaliser la prise en charge par une bonne transmission d’informations.
Le CSO est donc un des maillons forts de la prise en charge globale du patient au sein du Centre du Cancer. Sa fonction de fil conducteur permet un meilleur cheminement du patient entre les différentes étapes de sa mise au point, de son traitement et de son suivi. Par un meilleur service aux patients, le CSO joue un rôle déterminant pour une prise en charge de qualité. Actuellement, 11 groupes bénéficient du support d’un CSO. Notre objectif est de faire bénéficier tous les groupes de concertation des services d’un CSO d’ici fin 2007.
Parce que faire face au diagnostic d’un cancer, affronter les traitements et leurs conséquences est une épreuve parfois difficile à assumer pour les patients et leurs proches, une unité de Psycho-oncologie a été créée et a été intégrée au Centre du Cancer. L’équipe de Psycho-oncologie se met à la disposition des patients ainsi que de leur entourage afin d’aider à mieux gérer les situations délicates.
RECHERCHE
L’activité de recherche est présente comme cela se doit dans tout centre du cancer universitaire. Il s’agit d’une de nos spécificités que nous encourageons et développons. Afin que les patients qui nous sont confiés puissent directement bénéficier des derniers «vrais» progrès en matière de diagnostic et de traitement par la participation à des essais cliniques, la recherche clinique de haut niveau est développée au sein de tous les groupes de concertation, tout comme la recherche de transfert. Les Coordonnateurs de Recherche Clinique Médicale (CRCM) prennent en charge des patients inclus dans les essais cliniques ainsi que le data management s’y rapportant. Ils sont le garant d’une recherche clinique de qualité. Actuellement, c’est près de 60 protocoles de recherche clinique qui sont ouverts au sein des différents groupes de concertation multidisciplinaires et auxquels ont accès les patients qui nous sont confiés au Centre du Cancer des Cliniques universitaires St Luc. En outre, nous favorisons les collaborations avec les équipes impliquées dans la recherche fondamentale.
INNOVATION
Soucieux d’être à la pointe des nouveautés, le Centre du Cancer des Cliniques Universitaires St. LUC investit non seulement dans les hommes mais aussi dans les nouvelles technologies.
Au fil des années, nous avons créé un réseau regroupant de nombreux hôpitaux et centres de cancérologie de renommée internationale.
De nombreux médecins sont régulièrement envoyés à l’étranger pour parfaire leurs connaissances médicales, apprendre de nouvelles techniques chirurgicales ou encore se familiariser avec de nouvelles technologies de pointe.
Grâce à ce réseau, les contacts entre médecins restent constants permettant le développement de projets de recherche et développement communs. Ainsi des relations existent entre autres avec le Memorial Sloan-Kettering Cancer Center à New-York, le M.D. Anderson Cancer Center à Houston, le Kimmel Cancer Center du Johns Hopkins hospital à Baltimore, le Massachusset’s General hospital à Boston, l’Institut Gustave Roussy à Villejuif, l’Institut Curie à Paris, le National Cancer Institute à Amsterdam.
Afin que nos patients puissent bénéficier des meilleurs soins mais aussi pour développer la recherche, nous avons le devoir d’investir constamment dans des moyens technologiques plus performants.
Parmi nos acquisitions récentes, le Hi-Art de Tomotherapy, combinant un accélérateur linéaire classique à un scanner, fut un des tout premiers appareils installés en Europe et le premier à être opérationnel en Belgique francophone. L’article du Prof Pierre Scalliet dans ce numéro permet de mieux comprendre pourquoi cet appareil constitue une véritable révolution technologique mais surtout un réel progrès pour le traitement de certaines tumeurs.
Un nouveau PET-CT, de dernière génération, permettant l’intégration immédiate des images générées par le tomographe à émission de positrons et le CT scan, sera installé dans les prochaines semaines. Ceci nous permettra de proposer un bilan optimal dans la mise au point de certains types de cancers et nous permettra de conserver une caméra PET entièrement dédicacée à la recherche clinique. Le Prof Max Lonneux fait le point dans ce numéro.
Nouveaux défis
La direction des Cliniques universitaires St Luc a souhaité renforcer l’activité et la notoriété du Centre du Cancer afin de mieux atteindre les objectifs initiaux.
Fin 2005, un nouveau Collège de direction a reçu le témoin de l’équipe pionnière : le
Collège de direction actuel se compose des Professeurs Christine Sempoux, Vincent Grégoire, Jean-Pascal Machiels et du Docteur Alain Poncelet. Madame Charlotte
De Valkeneer est responsable de la gestion du Centre et j’ai le privilège d’en assurer la direction.
L’objectif prioritaire est de conforter la position du Centre du Cancer comme centre de référence et de leadership au niveau national. De plus, nous souhaitons renforcer notre présence au niveau international non seulement dans les domaines de la recherche, mais aussi au niveau de l’enseignement et de la prise en charge des patients.
De grands projets sont déjà en chantier et nous vous tiendrons informés de leur développement dans les prochaines newsletters.
Soucieux de garder un lien de partenariat privilégié, nous nous sommes fixés l’objectif de vous tenir informés régulièrement des activités du Centre du Cancer des Cliniques universitaires Saint Luc.
Dans ce sens, notre première initiative consiste en la création de cette newsletter. Elle vous sera envoyée trois fois par an, vous communiquant de nombreuses informations utiles comme les agendas des réunions scientifiques, les principales nouveautés du Centre du Cancer ainsi que les principaux chantiers que nous entreprenons.
Des réunions scientifiques du Centre du Cancer sont organisées dès cette année académique. Ces réunions scientifiques, dont le programme est détaillé dans cette newsletter, regrouperont sur un même thème un sujet clinique et un sujet fondamental de manière à intéresser l’ensemble des cliniciens et chercheurs impliqués dans le cancer et de les retrouver ensemble autour d’une même thématique. Ces réunions sont bien entendu ouvertes et vous y êtes les bienvenus.
Le partenariat que certains ont déjà développé soit de manière individuelle avec d’autres spécialistes, soit de manière plus collective avec la création de groupe «UCL» ou encore avec d’autres institutions est fortement encouragé pour permettre d’une part une aide et un partage des compétences dans des situations qui peuvent parfois être délicates, pour permettre aux médecins avec qui nous collaborons et qui en ont les moyens et la volonté de participer à certains parmi les 60 protocoles de recherche clinique que nous supportons, ou encore pour donner accès, à ceux qui souhaitent nous confier leurs patients, à des protocoles spécifiques à notre institution. Vous pourrez vous procurer la liste des protocoles ouverts au Centre du Cancer de St Luc sur simple demande à Mme Myriam Goosse, secrétaire administrative du Centre du Cancer (Myriam.Goosse@clin.ucl.ac.be).
ORGANNIGRAMME
Légende photos :
1. Staff multidisciplinaire : Une réunion multidisciplinaire
2. CSO_CRCM : Une partie de l’équipe des CSO (coordinateurs de soins en oncologie) et CRCM (coordonnateurs de recherche clinique médicale)
3. Collège de direction : Le Collège de Direction du Centre du Cancer
Tomothérapie, un réel avantage pour le patient
Voici donc cet appareil proprement révolutionnaire. Notre premier patient a été traité sans problème le 2 décembre 2005 à 14h00. Le planning s’est rempli progressivement pour couvrir la période 9h00 - 20h00. Nous « tournons » à 100% depuis début janvier, soit l'irradiation d'une vingtaine de patients chaque jour.
L'appareil des Cliniques Saint Luc est le troisième installé en Europe et le premier en Belgique francophone.
L'originalité de la tomothérapie est dans sa conception initiale. Lorsque l'on suspecte la présence d'un cancer chez un patient, un des examens fondamentaux dans la recherche du diagnostic et dans le dépistage de ses extensions de voisinage est le scanographe (tomodensitométrie en français). Cet appareil examine la disposition des organes et de la tumeur en projetant un faisceau de rayons X qui tourne autour du patient, et dont l'absorption par le corps du patient est mesurée par des détecteurs. À partir de ces mesures, une image très fidèle est reconstruite, permettant de déterminer forme, position et tous les paramètres de la tumeur dont l'équipe d'oncologie aura besoin pour établir un plan de traitement approprié à la situation du patient.
En radiothérapie (la radiothérapie traite environ la moitié des patients atteint d'un cancer), le scanographe est l'examen de base pour voir la tumeur et les organes qui l'entourent. Cela permet de rechercher la direction et la forme des faisceaux les plus appropriés pour traiter sans provoquer d'effets secondaires irréversibles. L'inconvénient est, entre autres, le temps de calculs nécessaires pour arriver au meilleur compromis. Un autre inconvénient est que ce scanographe est fait avant le traitement. Il ne peut pas prendre en compte les variations, jours après jours, de la position de la lésion, ni la réduction progressive de sa taille sous l'influence des rayons.
L'idée de génie d'une équipe de physiciens de l'Université de Madison (Wisconsin, USA) a été de remplacer dans un scanographe la source de rayons X de diagnostic par un petit accélérateur linéaire produisant des rayons X de très haute énergie (6 mégavolts), tout en conservant l'architecture de base de l'appareil. Ainsi, avec cet accélérateur qui tourne autour du patient, on peut à la fois produire une image du corps de bonne qualité et traiter la tumeur. La procédure se fait en deux temps : "imager" la zone à traiter, puis l'irradier avec un contrôle absolu, en temps réel, de l'administration du traitement.
Par rapport à un appareil conventionnel, c'est cette capacité à "regarder" à l'intérieur du patient qui est totalement originale. Littéralement, il s'agit de deux appareils en un : un scanner et un accélérateur linéaire. Chaque jour, quand le patient vient pour sa séance de traitement, une image complète de la tumeur est d'abord obtenue pour contrôler la position, la forme, éventuellement la régression de la tumeur. On vérifie en même temps que le patient est parfaitement aligné pour que le traitement soit donné exactement là où il est prescrit. Cette technique s'appelle IGRT chez les anglo-saxons, ce qui signifie Image-Guided-Radiotherapy. Cela signifie que l'on fait chaque jour une imagerie complète de centrage du traitement et que l'on peut adapter la forme de la zone à irradier en cours de traitement, selon la manière dont la tumeur réagit aux rayons.
Qu'est ce qui pousse un hôpital comme Saint Luc à faire une acquisition aussi coûteuse (plus de 3 millions d'euros)? Tout d'abord, bien sûr, l'apport d'une technique plus performante dans le traitement du cancer par les radiations ionisantes, et donc un meilleur service aux patients et à la société.
Mais le volet recherche scientifique est aussi important. Depuis une dizaine d'année, les programmes de recherche de la radiothérapie à l'UCL se sont orientés vers l'utilisation originale d'images produites par le scanographe, la résonance magnétique et le PET scan. L'objectif est d'obtenir une "cartographie" aussi complète que possible de la tumeur et de sa position dans le corps du patient. La tomothérapie, par son approche tout à fait originale de l'imagerie, va autoriser une intégration encore meilleure, avec un bon contrôle des modifications que connaît la tumeur en cours de traitement. C'est donc aussi un outil de création de nouvelles connaissances puisque, aujourd'hui, le comportement de la tumeur en cours d'irradiation est mal connu.
Par ailleurs, par son imagerie intégrée, la tomothérapie apporte aux techniciens qui la pilotent (infirmiers et infirmières) un meilleur contrôle de leur activité, et donc une réduction de stress, et donc, encore, une meilleure fiabilité dans la mesure où celui-ci peut être une source d'erreurs de manipulation.
Enfin, la préparation de chaque traitement proprement dit, la phase de calculs pour déterminer la meilleure façon d'irradier tel ou tel cancer, est mieux automatisée. Là aussi le gain de temps est appréciable, encore qu'un degré d'expertise très élevé soit nécessaire pour vérifier l'exactitude des calculs et la "faisabilité" réelle du traitement. C'est le rôle des physiciens (5 physiciens travaillent dans le service de radiothérapie oncologique à Saint Luc).
En guise de conclusion, une remarque que nous faisait récemment un de nos collègue médecin généraliste : «Mais qu’est-ce que vous leur faites ? Ils n’ont plus d’effets secondaires …». C’est vrai, grâce au meilleur contrôle de la dose de rayonnement délivrée au patient, les effets secondaires sont réduits, voire, dans certains cas, complètement supprimés.
Légende des photos :
1. Appareil Hi-art de Tomotherapy installé au Centre du Cancer des Cliniques universitaires St. LUC
2. Exemple réel de calculs d’orientation des faisceaux
3. Appareil Hi-art de Tomotherapy installé au Centre du Cancer des Cliniques universitaires St. LUC
Nouveauté en imagerie métabolique du cancer : le PET-CT
Le PET-scan ou TEP (tomographie par émission de positons) est une technique d’imagerie isotopique dont l’apparition en routine clinique oncologique est récente. La technique est basée sur l’injection d’une molécule radioactive -appelée traceur- qui selon sa nature se fixera sur différents composantes membranaires ou cellulaires. Une fois fixés, ces traceurs vont émettre deux rayons gamma (encore appelés photons) à 180° l’un de l’autre. Ces rayons seront détectés par un anneau de détecteurs placés autour du patient. Différentes reconstructions mathématiques permettent de reconstituer l’origine des photons, donc la position du traceur. En une séance d’imagerie qui dure environ 40 minutes, il est possible de visualiser la captation du traceur dans le corps entier.
Certains traceurs comme l’oxygène (utilisé pour fabriquer de l’eau marquée pour la détection du flux sanguin) ont une très courte demi-vie de 2 minutes. Ils doivent donc être générés sur site. Le traceur le plus utilisé, le fluor, couplé à une molécule de sucre (pour former le fluoro-deoxy-glucose ou FDG) a une demi-vie de 118 minutes.
Le PET-scan corps entier en oncologie est disponible aux Cliniques Saint-Luc depuis mars 2000. Auparavant, les examens se réalisaient au laboratoire de tomographie par émission de positrons de Louvain-la-Neuve. Depuis mars 2000, plus de 11000 examens ont été réalisés chez des patients porteurs de tumeurs diverses, principalement pulmonaires, digestives et lymphomateuses. En novembre 2006, nous installons une nouvelle caméra combinant PET-scan et CT-scanner dans une seule machine. Grâce au PET-CT, nous bénéficions à la fois de la grande sensibilité de détection du PET-scan et de la capacité de localiser précisément les foyers captant le traceur, afin par exemple de guider une biopsie ou un traitement (Figure 1). La caméra PET-CT qui sera installée aux Cliniques Saint-Luc bénéficie également des derniers développements technologiques du PET-scan : la détection des photons est basée sur le principe du « temps de vol » (time-of-flight ou TOF), ce qui permet un gain significatif en terme de qualité d’image grâce à un meilleur rapport signal sur bruit. Cette caméra sera la première installée dans notre pays, et la deuxième en Europe. Couplée à un CT-scanner 16 barrettes de dernière génération, elle constituera un ensemble diagnostique de haute performance (Figure 2).
A côté de cette installation, les Cliniques Saint-Luc peuvent s’appuyer sur un secteur de recherche poussée en radiochimie des émetteurs de positons, disposant d’un cyclotron et d’un laboratoire de synthèse, ce qui nous permet de disposer de traceurs multiples pour l’imagerie des cancers. Le 18FDG, analogue du glucose, est le traceur classiquement utilisé pour la détection, le bilan d’extension et l’évaluation du réponse au traitement des cancers. Nous disposons également de la 11C-méthionine pour l’imagerie des tumeurs cérébrales : détermination du grade tumoral, ciblage d’une biopsie et détection de la récidive sont des indications classiques du PET-scan à la méthionine. Le Na-18F (fluorure de sodium) est un excellent traceur du métabolisme osseux, utile pour détecter les métastases osseuses. D’autres traceurs font actuellement l’objet d’études et devraient démontrer leur intérêt clinique, tels le 11C-acétate pour l’imagerie des tumeurs hépatiques (hépatocarcinomes) et la 18F-choline pour la prise en charge des cancers de la prostate.
L’installation d’une caméra PET-CT de dernière génération et la disponibilité de traceurs multiples dotent ainsi le Centre du Cancer des Cliniques Saint-Luc d’une plate-forme diagnostique de pointe pour l’imagerie des cancers.
Max Lonneux
Figure 1. Image PET-scan au FDG réalisé chez un patient après intervention chirurgicale pour cancer bronchique. Le patient présentait des douleurs thoraciques et le PET-scan montre deux foyers hyperfixant le traceur dont la localisation précise n’est possible qu’à l’aide du CT-scanner. Il s’agissait d’une récidive dans la paroi thoracique et un geste chirurgical ainsi qu’une radiothérapie ont été guidés par l’imagerie combinée PET-CT.
Figure 2. Caméra combinée PET-CT « Time-of-Flight » bientôt installée aux Cliniques Universitaires Saint-Luc.
+ image « gemini »
Les critères de qualité des soins en cancérologie
La Société Américaine d’Oncologie Clinique (ASCO) et la Société Européenne d’Oncologie Médicale (ESMO) ont récemment publié simultanément en juillet 2006 dans Journal of Clinical Oncology 1et dans Annals of Clinical Oncology 2 des recommandations sur des critères de qualité vers lesquels les programmes de soins de santé devraient tendre afin d’assurer l’accès et la continuité des soins en matière de cancer, tout en reconnaissant que les situations, en particulier en matière de ressources financières et autres, varient largement d’un pays l’autre et que les systèmes de soins de santé peuvent aussi être extrêmement différents.
Dans le contexte belge, il nous a semblé utile de citer et détailler ces 10 recommandations.
1. Accès à l’information : Tout patient doit recevoir une information correcte sur sa maladie, les traitements possibles ainsi que les avantages et inconvénients potentiels des diverses options thérapeutiques. Cet entretien devrait avoir lieu avec du personnel soignant spécifiquement qualifié, apte à répondre adéquatement aux questions du patient.
2. Respect du patient, confidentialité et dignité : Tout patient doit bénéficier du respect du secret professionnel sur le diagnostic et le traitement de sa maladie. Le dossier médical est strictement confidentiel. Si, dans le contexte de la recherche, comme les essais cliniques, la recherche épidémiologique, la recherche translationnelle ou tout autre investigation clinique, certaines informations spécifiques à un patient sont nécessaires, le patient doit pouvoir autoriser l’usage de ses données personnelles en comprenant que celles-ci peuvent profiter à tous les patients atteints de cancer, en général.
3. Accès au dossier médical : Le patient devrait avoir la possibilité de prendre connaissance de son dossier médical et d’en obtenir une copie. Le personnel médical ou paramédical spécifique doit être disponible pour expliquer au patient le contenu de son dossier médical.
4. Prévention : Toute personne sera informée des moyens de prévention concernant certains types de cancer et pourra avoir accès à toute intervention préventive qui est « evidence based » et disponible.
5. Non discrimination : L’accès aux soins sera accordé en dehors de toute discrimination de tout ordre. Les patients ne devraient pas subir de discrimination basée sur leur maladie, quant à leurs perspectives d’emploi ainsi qu’à l’accessibilité aux systèmes d’assurance en soins de santé.
6. Consentement au traitement et choix du traitement : Le patient doit avoir la possibilité de participer au processus de décision thérapeutique et de préciser le degré de soins qu’il souhaite. L’équipe soignante doit respecter ses choix. L’accès pour un second avis doit être rendu possible ainsi que la possibilité de choisir parmi différentes institutions.
7. Prise en charge multidisciplinaire : Le traitement optimal sera fourni par une équipe qui inclut, chaque fois que cela est approprié, une expertise médicale multidisciplinaire composée de médecins et de chirurgiens spécialisés en oncologie, de radiothérapeutes oncologues, et d’experts en soins palliatifs, ainsi que d’infirmières et d’infirmiers spécialisés en oncologie et d’assistant(e)s sociaux. Les patients doivent avoir la possibilité d’avoir le soutien d’une équipe de psychologues et d’avoir les conseils de nutritionnistes.
8. Innovations dans le traitement du cancer : Les patients doivent avoir l’opportunité de participer aux essais cliniques importants et devraient avoir accès aux traitements innovants qui peuvent améliorer l’évolution de leur maladie.
9. Surveillance des patients : Une fois le traitement terminé, les patients doivent pouvoir disposer d’un rapport complet de leur traitement et doivent bénéficier d’un système de suivi à court et à long terme. Les effets tardifs des traitements doivent être enregistrés. Le besoin de services de réadaptation doit être envisagé dans le plan de follow up à long terme.
10. Prise en charge de la douleur, soins de supports et soins palliatifs : Un des critères majeurs de qualité dans le domaine du cancer réside dans le contrôle de la douleur, qui inclut le recours aux opiacés et autres soins de support, pour soulager des symptômes induits par le traitement ou la maladie elle-même. Lorsque la situation n’est plus curative, les patients doivent avoir accès aux soins palliatifs optimaux et à l’écoute en respect avec les questions de fin de vie.
Références
1. ASCO-ESMO Consensus Statement on Quality Cancer
Care. J Clin Oncol, 2006, 24: 3498-9.
2. ASCO-ESMO Consensus Statement on Quality Cancer
Care. Ann Oncol, 2006, 17: 1063-4.
L’ère des molécules intelligentes
Le demi-siècle écoulé a vu naître la chimiothérapie anticancéreuse conventionnelle qui a apporté des victoires incontestables dans plusieurs pathologies malignes, notamment le choriocarcinome placentaire, les cancers des cellules germinales, les leucémies de l’enfant ou encore la maladie de Hodgkin … Les traitements adjuvants ont également fait la preuve de leur efficacité dans certains cancers pédiatriques et dans les cancers du sein, du poumon et du colon. Ces progrès sont le résultat d’une recherche aveugle d’activité cytotoxique par le criblage systématique de composés chimiques. Depuis quelques années, le rythme d’acquisition de nouvelles molécules de chimiothérapie conventionnelle s’est ralenti, même si de nouveaux médicaments ont été mis au point ou sont en développement. Mais ces médicaments ont un indice thérapeutique très étroit (toxicités hématologiques, des muqueuses, cardiaque…) et leurs modes d’action sur les cellules proliférantes, cancéreuses ou non, restent mal connus. Il est à espérer que les progrès dans la compréhension de ces mécanismes d’activité anticancéreuse si peu spécifique permettent néanmoins de trouver des agents plus sélectifs.
Trois familles de gènes du cancer, une dizaine de circuits de signaux régulateurs
En revanche les trente dernières années ont été marquées par la révolution de la génétique et de la biologie moléculaire du cancer avec la mise en évidence de trois grandes familles de gènes impliqués dans le développement des cancers : les oncogènes ( ras, myc, mos…), les gènes suppresseurs de tumeur (p53, rb….) et les gènes de stabilité. L’identification de ces trois familles a permis de décrire une dizaine de circuits moléculaires qui expliquent comment, à partir d’un gène altéré, se développe un signal anormal qui déclenche la prolifération de cellules cancéreuses et/ou qui freine la mort cellulaire. On a ainsi identifié des cibles moléculaires, c’est-à-dire des produits de gènes altérés qui jouent un rôle clef dans le développement du cancer. Dès lors sont nés les « traitements ciblés » qui visent ces protéines impliquées dans le processus cancéreux. Leur mise au point a marqué la première étape d’une nouvelle approche révolutionnaire et l’apparition de nouvelles classes de médicaments potentiellement plus actifs et moins toxiques :
• les inhibiteurs moléculaires, comme l’imatinib, dont la dénomination commune internationale (DCI) se termine par “ ib ” ;
• et les anticorps monoclonaux, comme le trastuzumab, qui interagissent avec les récepteurs de surface ou leurs ligands souvent impliqués dans la transmission en aval de signaux activateurs et dont la DCI se termine par “ ab ”.
Les traitements ciblant une altération moléculaire initiatrice de la cancérisation
C’est en 1999 que la communauté scientifique a pris connaissance des premiers résultats obtenus avec un inhibiteur de la tyrosine kinase dans la leucémie myéloïde chronique. En effet, dans cette leucémie, le transcrit d’un gène de fusion BCR/ABL, est une tyrosine kinase constitutionnellement activée, point de départ moléculaire de la transformation maligne des cellules souches hématopoiétiques. L’imatinib (Glivec) a fait la preuve de sa capacité à contrecarrer l’anomalie moléculaire caractéristique de cette forme de leucémie.
C’est une patiente des Cliniques universitaires Saint Luc qui a bénéficié la première de cette nouvelle molécule en Belgique. Sous surveillance pour un cancer du sein et une leucémie myéloide chronique, elle développait une métamorphose mégakaryocytaire. Elle est aujourd’hui en grande forme. Sans cette molécule, la maladie aurait progressé sans possibilité thérapeutique efficace à long terme.
Pour ce qui est des tumeurs solides, l’imatinib est active aussi dans les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) où la transformation maligne résulte d’une mutation du récepteur KIT à activité tyrosine kinase. Les GIST jusqu’ici réfractaires à tout traitement systémique servent maintenant de paradigme dans le traitement ciblé des tumeurs solides.
L’efficacité du Glivec illustre la forte activité antitumorale quand la cible thérapeutique est l’altération moléculaire transformante.
Les traitements ciblant un événement moléculaire tardif
Ces altérations moléculaires tardives surviennent seulement dans des sous-populations de cellules tumorales et assombrissent souvent le pronostic. Leur traitement ciblé typiquement entraîne des résultats modestes en monothérapie mais combiné à la chimiothérapie conventionnelle ou à la radiothérapie il en améliore significativement les résultats.
Le premier succès clinique de cette approche a été enregistré dans les cancers du sein métastatiques qui surexpriment le gène des récepteurs HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) avec le trastuzumab (Herceptine). Il s’agit d’un anticorps humanisé qui reconnaît la portion extracellulaire de ce récepteur. Le bénéfice apporté par l’Herceptine ajouté à la chimiothérapie adjuvante du cancer du sein a fait grand bruit. Cette année, le gain en survie totale a été confirmé à l’ASCO 2006.
Plus récemment des résultats similaires ont été obtenus avec un anticorps ciblant le récepteur à l’EGF (EGFR), le cetuximab dans les cancers du colon et de la tête et du cou. Pour ces derniers, par exemple, la combinaison radiothérapie/cetuximab est supérieure à la radiothérapie seule. Une synergie entre chimiothérapie et cetuximab a également été mise en évidence pour le traitement du cancer colorectal à un stade avancé.
Les traitements antiangiogèniques capables de normaliser et d’inhiber la croissance anormale des vaisseaux sanguins irriguant les tumeurs sont un autre exemple de cette classe de traitements ciblés. Quand la tumeur dépasse 2mm³, l’hypoxie et d’autres altérations moléculaires font produire par les cellules tumorales des facteurs angiogéniques. Il en résulte une néoangiogenèse à la fois essentielle pour la croissance tumorale et impliquée dans l’essaimage métastatique. Les premiers résultats thérapeutiques encourageants avec un anticorps neutralisant le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), le bevacizumab, ont été rapportés dans les cancers du rein et du colon métastatiques en 2003 et 2004. Aujourd’hui, des nouvelles molécules orales (sorafenib, sunitinib) inhibant ces différentes voies moléculaires révolutionnent la prise en charge des patients atteints de carcinome rénal au stade métastatique.
Le gefitinib (Iressa) et l’erlotinib (Tarceva), petites molécules inhibant l’activation de la tyrosine kinase de l’EGFR souvent surexprimé dans les cancers bronchiques non à petites cellules. La réponse à ces inhibiteurs est liée à certaines mutations de l’EGFR dans les cancers bronchiques, ce qui souligne l’intérêt de l’évaluation prospective des caractéristiques moléculaires des tumeurs dans le développement des thérapies ciblées.
Et demain ?
Les thérapeutiques ciblées sur les gènes du cancer s’établiront en force pour la plupart des affections néoplasiques et prendront place comme standard dans de nombreuses indications.
La liste des essais en cours ne cesse de s’allonger et l’industrie pharmaceutique investit de gros moyens dans ces recherches dont le coût est très élevé. Le développement des “ microarrays ”, ces outils qui permettent d’analyser, sur un seul support, l’expression de très nombreux gènes, devrait faciliter le processus de sélection des malades pour chaque étude et nous faire entrer dans l’ère de la pharmacogénomique.
De nouvelles molécules multicibles comme le sunitinib, le sorafenib, ou le lapatinib parallèlement aux essais de combinaison de ces thérapeutiques ciblées suscitent de légitimes espoirs.
Le Centre du Cancer des Cliniques universitaires St. Luc est impliqué au premier plan dans le développement de ces nouveaux traitements. En effet, plusieurs médecins du Centre du Cancer coordonnent des études multicentriques internationales visant à évaluer l’efficacité de ces nouveaux médicaments et à étendre leurs indications. Cet effort permet de faire bénéficier nos malades le plus tôt possible des ces nouveaux progrès avant tout enregistrement.
Prof Michel Symann Prof Jean-Pascal Machiels
Oncologue médical Oncologue médical