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Newsletter n°16

Edito : Les Cancers du sang

L’hématologie est le berceau des premiers grands progrès en biologie et en traitements systémiques des cancers en raison sans doute de cette singularité qui la caractérise : la continuité naturelle qu’elle connaît entre la clinique, le microscope et le laboratoire. À cela s’ajoute un atout essentiel pour l’étude et l’expérimentation : la facilité d’accès à répétition au tissu sain ou malade par la simple goutte de sang et la ponction de moelle ou de ganglion.

 

Cytologie, cytochimie, immunohistochimie, cinétique cellulaire, cytogénétique, biologie de l’hématopoïèse, biologie des cellules souches, biologie moléculaire des hémopathies malignes sont quelques-uns des chapitres qui jalonnent cette conquête de la connaissance où l’hématologie a joué un rôle prééminent et souvent pionnier. De Rudolph Virchow  à Bryan Druker, que de grands noms, que de premières scientifiques illustrent l’histoire conjointe de l’oncohématologie et de la cancérologie ! (1)

 

Quasi toutes les grandes avancées dans les traitements systémiques du cancer sont nées en hématologie.

 

La chimiothérapie anticancéreuse a pris son essor après la seconde guerre mondiale avec l’utilisation des alkylants (1946) dans les lymphomes et des antimétabolites (1948) dans les leucémies aiguës des enfants. (2,3) Dans les décennies qui ont suivi, l’hématologie fut reine quand l’oncologie médicale n’était qu’embryonnaire !

 

L’allogreffe de moelle osseuse (1975) est la première immunothérapie du cancer fructueuse, assurée par les cellules immunitaires du greffon contre les cellules leucémiques (1987). (4,5)

 

De même, le premier anticorps monoclonal recombinant anticancéreux commercialisé dans le monde est le Rituximab (1994), utilisé d’abord dans les lymphomes malins non hodgkiniens. (6)

 

Enfin, « last but not least », l’ère moderne des thérapies moléculaires ciblées a commencé avec la découverte de l’Imatinib (1996) qui inhibe le site de fixation de l’ATP de la protéine BCR-Abelson dans la leucémie myéloïde chronique. (7)

 

Ce rôle pionnier et moteur dans les progrès scientifiques et thérapeutiques en matière de cancérologie explique l’isolement un rien hautain dans lequel se tenaient les hématologues au début des années 70 à l’époque où j’étais chez Monsieur Jean Bernard. Il se disait alors que les princes soignent les leucémies, les gentilshommes les hématosarcomes et le tiers état les tumeurs solides. Les hématologistes n’avaient pas l’habitude de collaborer avec des chirurgiens ni le goût de travailler avec des radiothérapeutes. (8)

 

De l’eau a coulé sous les ponts depuis et aujourd’hui la prise de conscience de la nécessité de concentrer en une unité de temps, de lieu et d’action l’ensemble des compétences médicales et techniques et les équipements les plus modernes et les plus sophistiqués a présidé à la fondation des centres anticancéreux. Ainsi, dans notre institut des Cliniques Universitaires Saint-Luc, chaque traitement est le déroulement d’un plan coordonné et concerté cherchant à profiter de façon cohérente de toutes les possibilités thérapeutiques. Cette coordination est le fruit d’un dialogue entre tous les spécialistes mis sur pied d’égalité avec le souci qu’il n’y en ait pas un qui soit plus égal que les autres comme dans la Ferme des Animaux de Georges Orwell.

 

Je vous laisse découvrir ce numéro qui vous offre un excellent panorama des progrès récents en oncohématologie et vous souhaite une excellente lecture.

 

 

1 Wintrobe M M. Hematology, The Blossoming of a Science : A Story of Inspiration and Effort. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985..

 

2 Goodman LS et al. JAMA 1946 ; 132 : 126.

 

3 Farber S et al. N Engl J Med 1948 ; 238 : 787.

 

4 Thomas ED et al. N Engl J Med 1975; 292 : 832.

5 Fefer A et al. Graft versus leukemia effect in man. In Cellular Immunotherapy of Cancer, 401, Alan R Liss, New York, 1987.

 

6 Maloney DG et al. Blood 1994 ; 84 : 2457

 

7 Druker BJ et al. Nat Med 1996 ; 2 : 561

 

8 Amiel JL. 50 Questions et réponses sur le cancer. Masson. Paris. 1983.

La leucémie myéloïde aiguë : traitements actuels.

Violaine Havelange

 

Institut Roi Albert II. Groupe multidisciplinaire d’hémato-oncologie. Service d’Hématologie. Cliniques universitaires Saint-Luc.de Duve Institute. violaine.havelange@uclouvain.be

 

Introduction

La leucémie myéloïde aiguë (LMA) est une prolifération anormale, incontrôlée de « globules blancs immatures » (cellules précurseurs de la lignée myéloïde des globules blancs) bloqués à un stade de maturation (Figure 1). Ces cellules leucémiques (blastes) se multiplient initialement dans la moelle osseuse et s’y accumulent, étouffant la production des éléments sanguins normaux. Elles envahissent ensuite le sang périphérique et occasionnellement d’autres tissus. Les patients vont rapidement présenter des signes de fatigue (c’est l’anémie par manque de globules rouges), des saignements (par manque de plaquettes) et des infections de sévérité variable (par manque de globules blancs). La LMA est la forme de leucémie aiguë la plus fréquente chez l’adulte. L’incidence en Europe est de 3 à 5/100. 000 personnes. L’âge médian du diagnostic chez les adultes est de 65 ans.

 

Les découvertes récentes ont montré que la LMA est un groupe de maladies très hétérogènes.

Chaque LMA a des caractéristiques particulières qui en influencent l’évolution, le pronostic et le risque de rechute. Des anomalies chromosomiques sont détectées chez 50 à 60 % des patients. Chez les autres, la présence de mutations permet d’affiner le pronostic. Ces découvertes ont permis de subdiviser les patients en sous-groupes de pronostic différent, d’adapter l’intensité du traitement et de développer de nouveaux traitements ciblés. La découverte de l’implication de nouveaux gènes et de nouveaux mécanismes dans la leucémogenèse est actuellement un défi dans l’espoir d’améliorer la survie, de réduire le risque de rechute et de diminuer la toxicité des traitements actuels. Notre groupe participe tant aux essais thérapeutiques qu’à la recherche de nouveaux mécanismes impliqués dans la LMA.

 

Traitement de la leucémie myéloïde aiguë (Figure 2)

Le traitement de la LMA a considérablement évolué durant ces 3 dernières décennies. Alors que de longues rémissions étaient exceptionnelles avant 1978, le taux de guérison des patients en rémission âgés de moins de 60 ans est actuellement de 30-45 % (1,2). 

Le traitement d’induction permet d’obtenir une rémission complète (absence ou <5 % de cellules leucémiques et récupération de valeurs sanguines normales) chez 70 à 80 % des jeunes patients (<60 ans). Une très haute proportion de ces malades rechute si le traitement s’arrête à ce stade. Des traitements de consolidation type chimiothérapie et/ou greffe de cellules souches hématopoïétiques réduisent ce risque de rechute de 50 à 55 % soit 40 à 45 % des jeunes patients vont être guéris. Une meilleure prise en charge des patients en aplasie (ayant un taux très bas de globules blancs) post chimiothérapie suite aux développements notamment d’antibiotiques à large spectre, d’antifongiques, de normes de transfusions et de chambres à pression positive a également participé à l’amélioration de la survie.

 

Chez les patients plus âgés (> 60ans), les résultats thérapeutiques de ces dernières années sont plus modestes. 40 à 65 % d’entre eux entrent en rémission, mais avec un risque de rechute qui reste très élevé. Actuellement, des traitements expérimentaux visent à pallier cette moins bonne évolution.    

Le traitement des patients jeunes (< 60ans)

Le traitement d’induction

Les 2 médications clés du schéma d’induction sont les mêmes depuis les années 60. Le schéma classique <3+7> qui comprend une anthracycline (idarubicine) pendant 3 jours et la cytosine arabinoside en perfusion continue pendant 7 jours est actuellement le traitement d’induction standard des LMA. 50 % des patients nécessitent un 2e cycle d’induction pour obtenir une rémission complète.

 

Plusieurs tentatives d’amélioration du traitement d’induction auxquelles notre centre a participé ont été réalisées, par exemple des modifications du schéma d’administration ou des doses de cytosine arabinoside ou de l’anthracycline. Ces études n’ont pas montré de bénéfice thérapeutique, mais parfois un excès de toxicité. L’adjonction d’une 3e molécule comme l’étoposide ou des facteurs de croissance (tels que le G-CSF) (3) ou une thérapie ciblée par un anticorps monoclonal (dirigé contre le CD33, un marqueur de membrane des cellules leucémiques) couplé à de la chimiothérapie (mylotarg®) n’a pas apporté jusqu’à présent de bénéfice convaincant sur la survie générale.

 

Le traitement  postinduction, postrémission

Il est actuellement bien établi qu’un traitement cytostatique doit être administré une fois la rémission obtenue pour éliminer la maladie résiduelle et réduire le risque de rechute. Des cures de chimiothérapie intensives donnent une plus grande probabilité de rester en rémission. Ces chimiothérapies consistent en de hautes doses de cytosine arabinoside. Une étude en 1998 avait montré que la probabilité de survie sans rechute était de 42 % contre 29 ou 19 % dans les groupes traités par de faibles doses de cytosine arabinoside (4). Récemment, il a été démontré que des doses intermédiaires de cytosine arabinoside ont une efficacité similaire et s’avèrent moins toxiques que les fortes doses (5). Joindre une 2e molécule n’a pas montré plus d’efficacité et le nombre de cures reste à déterminer.

 

La transplantation

Le traitement myéloablatif avec l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques apparentée ou non apparentée a été admis comme étant le meilleur traitement pour prévenir la rechute durant ces 20 dernières années. L’allogreffe délivre en plus un effet « greffon contre leucémie » : les cellules lymphoïdes du greffon reconnaissent les cellules leucémiques et ont un effet cytotoxique ou suppresseur sur celles-ci. L’allogreffe effectuée en 1re rémission résulte en une probabilité de survie sans leucémie de 40-60 %. Toutefois, la probabilité de décès causé par le traitement est de 20-30 %. Les complications sont notamment les infections à germes opportunistes, la maladie du greffon contre l’hôte et les pneumopathies interstitielles. Malgré cette toxicité, la probabilité de survie, et de survie sans rechute est meilleure que celle obtenue en postrémission par chimiothérapie intensive. Néanmoins, l’avantage de l’allogreffe disparaît chez les patients de plus de 40 ans en raison de sa toxicité supérieure. Des essais thérapeutiques tentent actuellement de diminuer la toxicité de l’allogreffe avec des conditionnements non myéloablatifs ou d’intensité réduite tout en gardant l’effet « greffon contre leucémie ».

 

Notons que l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques chez les patients en 1re rémission entraîne moins de complications et de toxicité que l’allogreffe. Alternativement, il n’y a pas d’effet « greffon contre leucémie ». La probabilité de survie sans rechute est meilleure qu’après chimiothérapie, mais sans avantage sur la survie à long terme (6). En effet, les rechutes après chimiothérapie sont plus facilement récupérables notamment par autogreffe que celles après autogreffe.

 

Les débats actuels visent à identifier en terme de survie les patients qui bénéficient d’une allogreffe en 1ère rémission et les autres chez qui l’allogreffe doit être réservée comme un traitement de sauvetage en 2ème rémission. Plusieurs facteurs de pronostic aident à la décision, tant ceux qui prédisent la survie à un traitement intensif que ceux qui prédisent l’entrée ou le maintien de la rémission complète.

 

Facteurs de pronostic impliqués dans le traitement

L’identification des facteurs pronostiques a permis de « personnaliser » l’approche thérapeutique et d’adapter l’intensité du traitement pour chaque patient atteint de LMA.

Des facteurs comme l’âge, l’obtention d’une rémission après plus d’une cure de chimiothérapie, l’hyperleucocytose au diagnostic (>100.000 globules blancs/mm3), le caractère secondaire de la leucémie (à une myélodysplasie, à une chimiothérapie-radiothérapie préalable) sont des facteurs de mauvais pronostic.

 

Parmi les facteurs qui prédisent l’entrée ou le maintien de la rémission complète, la cytogénétique et les analyses moléculaires ont une place importante. Le tableau 1 rapporte les différents groupes pronostiques (bon, intermédiaire et mauvais) en fonction des anomalies chromosomiques. 50 % des patients ont une cytogénétique normale (46,XX ou 46,XY) et sont classés de pronostic intermédiaire. Des anomalies moléculaires ainsi que leur combinaison permettent de subdiviser ces patients en sous-groupes de pronostics différents (Tableau 2).

 

En pratique, actuellement, les patients de bon pronostic (porteurs d’une translocation t [8;21] ou d’une inversion du chromosome 16, sans mutation de KIT) ne sont pas allogreffés de même que les patients avec une cytogénétique normale et une mutation de NPM1 (sans duplication de FLT3) ou une mutation biallélique de C/EBPα. Leur probabilité de survie n’est pas améliorée par l’allogreffe. Les autres malades seront allogreffés en fonction des facteurs de comorbidité de l’allogreffe ; facteurs qui prédisent la survie à un traitement intensif (âge, index de performance, fonction hépatique ou rénale...) regroupés dans des scores d’évaluation du risque (scores de Sorror, Gratwohl) (7).

 

Le traitement des patients âgés (> 60 -65ans)

Le pronostic de la LMA se péjore avec l’âge. Les patients âgés ont une plus grande probabilité de décès précoce par toxicité du traitement et par une résistance accrue à la chimiothérapie. Les comorbidités et les anomalies cytogénétiques défavorables sont plus fréquentes. Toutefois, il est démontré que la rémission par chimiothérapie intensive chez les patients âgés en bon état général apporte une meilleure qualité de vie et une survie prolongée par rapport à un traitement supportif ou à chimiothérapie à dose réduite. La probabilité de guérison reste néanmoins très faible.

Le traitement standard d’induction <3+7> permet d’obtenir un taux de rémission de +-50 % avec une mortalité liée au traitement inférieure à 15 %. Le doublement de la dose de daunorubicine permet l’augmentation des rémissions complètes sans toxicité additionnelle et une meilleure survie chez les patients de 60 à 65 ans (8). Toutefois, les rémissions sont de courte durée et il n’y a pas de consensus actuellement quant au traitement postrémission chez le sujet âgé. La chimiothérapie intensive a montré dans 2 études une amélioration de la survie sans maladie, mais pas de la survie générale. L’allogreffe avec conditionnement d’intensité réduite semble prometteuse, mais des études prospectives sont en cours.

 

Les patients âgés ne pouvant pas supporter un traitement intensif

Certains patients âgés ne reçoivent pas de traitement intensif de mise en rémission soit parce qu’ils sont trop faibles soit parce que leur maladie est de très mauvais pronostic soit par décision personnelle. Les études sont difficiles à réaliser et n’ont actuellement pas pu établir des politiques thérapeutiques claires. Ces patients pourraient bénéficier de cytosine arabinoside à faible dose, administrée en sous-cutané au domicile. Alternativement, ces patients sont encouragés à participer à des études pour évaluer l’efficacité de nouvelles molécules.


Recherches cliniques : les essais thérapeutiques et les nouveaux traitements ciblés


Peu de nouveaux médicaments ont été approuvés pour le traitement de la LMA ces 20 dernières années. Cependant, de nouvelles stratégies et traitements émergent et sont à l’étude chez les patients. Notre centre participe actuellement à plusieurs de ces protocoles thérapeutiques.

Pour le traitement des patients en 1ère ligne, nous participons aux protocoles du groupe HOVON regroupant 80 % des hôpitaux néerlandais et belges.

- Le protocole HOVON 102 est une étude clinique prospective de phase III qui étudie la faisabilité et l’effet sur la survie sans évènement de l’adjonction d’un analogue nucléosidique, la Clofarabine, aux chimiothérapies de mise en rémission chez les patients atteints de LMA entre 18 et 65 ans.

- Le protocole HOVON 103 est une étude clinique prospective de phase II qui étudie la tolérance et l’efficacité de l’adjonction de nouvelles molécules telles que le Lenalidomide (un immunomodulateur) ou le Tosedostat (un inhibiteur de la voie de signalisation mTOR) au traitement d’induction des patients âgés de plus de 65 ans atteints de LMA.

- Le protocole HOVON 97 est une étude clinique prospective de phase III qui étudie l’efficacité d’un traitement de maintenance par Azacytidine (Vidaza®) chez les patients > 60 ans en rémission au terme de 2 cycles de chimiothérapie.

 

La LMA M3, promyélocytaire est caractérisée par la translocation t(15;17) responsable de la production d’une protéine de fusion PML-RARA. Cette protéine de fusion est détruite par l’acide transrétinoïque qui permet la différenciation des promyélocytes. Le traitement par l’association de chimiothérapie et d’acide transrétinoïque permet de guérir 2/3 de ces patients. Le trioxyde d’arsenic exerce également un effet important sur la maturation des promyélocytes et pourrait conférer un avantage en traitement de consolidation chez ces patients. Notre groupe participe au protocole français APL2006 qui vise à en prouver l’efficacité.

 

Pour le traitement des patients en rechute ou réfractaires aux traitements conventionnels, de nouvelles molécules sont proposées à nos malades dans le cadre de protocoles thérapeutiques :

-  Le Vosaroxin (combiné à la cytosine arabinoside hautes doses) dont la structure est dérivée des quinolones, a un effet intercalant et inhibiteur des topoisomérases II qui conduit à l’arrêt du cycle cellulaire et la mort cellulaire par apoptose.

-  Le Volasertib (combiné à la cytosine arabinoside sous-cutanée), un inhibiteur polo-like-kinase 1 inhibe le cycle cellulaire et induit l’apoptose.

- Le CP-4200, un dérivé de l’Azacytidine muni d’un vecteur lipidique est un agent déméthylant tout comme l’Azacytidine mais semble avoir un effet cytotoxique supérieur par sa meilleure pénétration dans les blastes. Notons que l’Azacytidine (Vidaza®) s’est montré efficace chez les patients ayant entre 20-30 % de blastes et est actuellement remboursé dans cette indication.


Recherche en collaboration avec l’Institut de Duve : l’implication des microARNs dans la leucémogenèse

 

Les microARNs sont des ARNs de petite taille, non codants, qui régulent l’expression de nombreux gènes et ont été impliqués dans la leucémogenèse (9). Ces microARNs ont un impact diagnostic, pronostic et thérapeutique dans la LMA. Nous avons participé dans le laboratoire du Pr Carlo Croce (Columbus, USA) aux études sur le miR-29b qui diminue la croissance cellulaire, induit l’apoptose (la mort cellulaire programmée) et réduit fortement la tumorigénécité chez la souris (Figure 3). Le miR-29b synthétique pourrait participer dans le futur aux nouveaux traitements de la LMA (10). Par notre collaboration avec le laboratoire du Pr J-B. Demoulin, nous espérons participer à l’étude d’autres microARNs et également de facteurs de transcription impliqués dans les voies de signalisation de la leucémogenèse.

 


Références

1. Burnett A, Wetzler M, Löwenberg B. Therapeutic advances in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2011 Feb 10 ;29(5):487-94. Review.

2. Fernandez HF. New trends in the standard of care for initial therapy of acute myeloid leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010 ;2010:56-61. Review.

3. Löwenberg B, van Putten W, Theobald M, Gmür J, Verdonck L, Sonneveld P, Fey M, Schouten H, de Greef G, Ferrant A et al; Dutch-Belgian Hemato-Oncology Cooperative Group; Swiss Group for Clinical Cancer Research. Effect of priming with granulocyte colony-stimulating factor on the outcome of chemotherapy for acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2003 Aug 21 ;349(8):743-52.

4. Bloomfield CD, Lawrence D, Byrd JC et al. Frequency of prolonged remission duration after high-dose cytarabine intensification in acute myeloid leukemia varies by cytogenetic subtype. Cancer Res. 1998 Sep 15 ;58(18):4173-9.

5. Löwenberg B, Pabst T, Vellenga E, van Putten W, Schouten HC, Graux C, Ferrant A et al; Dutch-Belgian Cooperative Trial Group for Hemato-Oncology (HOVON) and Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK) Collaborative Group.  Cytarabine dose for acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2011 Mar 17 ;364(11):1027-36.

6.  Breems DA, Löwenberg B. Acute myeloid leukemia and the position of autologous stem cell transplantation. Semin Hematol. 2007 Oct ;44(4):259-66. Review.

7. Rowe JM, Tallman MS. How I treat acute myeloid leukemia.

Blood. 2010 Oct 28 ;116(17):3147-56.

8. Löwenberg B, Ossenkoppele GJ, van Putten W, Schouten HC, Graux C, Ferrant A et al ; Dutch-Belgian Cooperative Trial Group for Hemato-Oncology (HOVON); German AML Study Group (AMLSG); Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK) Collaborative Group. High-dose daunorubicin in older patients with acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2009 Sep 24 ;361(13):1235-48.

9. Havelange V, Stauffer N, Heaphy CC, Volinia S, Andreeff M, Marcucci G, Croce CM, Garzon R. Functional implications of microRNAs in acute myeloid leukemia by integrating microRNA and messenger RNA expression profiling. Cancer. 2011 Mar 31. doi : 10.1002/cncr.26096. [Epub ahead of print]

10. Garzon R, Heaphy CE, Havelange V, Fabbri M, Volinia S, Tsao T, Zanesi N, Kornblau SM, Marcucci G, Calin GA, Andreeff M, Croce CM. MicroRNA 29b functions in acute myeloid leukemia. Blood. 2009 Dec 17 ;114(26):5331-41.

La guerre des conditionnements.

Xavier Poiré

Institut Roi Albert II. Groupe multidisciplinaire d’hémato-oncologie. Service d’Hématologie. Cliniques universitaires Saint-Luc. Xavier.Poire@uclouvain.be

 

La greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques plus communément appelée allogreffe a été développée à Seattle dans les années 60  par E. Donall Thomas (Prix Nobel de Médecine en 1990) et est  historiquement la première thérapie à base de cellules souches. Au fil des années, les indications se sont multipliées et les traitements supportifs se sont améliorés faisant de l’allogreffe un outil thérapeutique incontournable dans de nombreuses maladies hématologiques. Le tableau 1 vous donne une idée des indications principales d’allogreffe. Au départ, les donneurs étaient essentiellement des frères ou sœurs compatibles, mais avec l’amélioration du typage HLA et l’obtention, après stimulation par facteurs de croissance, de cellules souches hématopoïétiques à partir du sang périphérique, les banques de donneurs non apparentés volontaires se sont développées mondialement. Ainsi, un donneur non apparenté peut être trouvé dans 70 % des cas pour un patient caucasien. De plus, les sangs de cordon ou l’utilisation de membres de la famille ne partageant qu’un haplotype avec le receveur permettent d’envisager une allogreffe chez virtuellement tous les patients. Bien sûr, ces procédures ne sont pas sans risque et comportent une mortalité et une morbidité non négligeables. La mortalité moyenne liée à la greffe est souvent estimée entre 20 et 30 %, mais peut être plus élevée dans certaines situations. D’importants efforts sont investis pour réduire la toxicité en particulier au niveau du conditionnement. Le conditionnement est le nom donné à la chimiothérapie administrée avant l’allogreffe dans le but de préparer le patient à recevoir son greffon. Je vous propose un aperçu des différents conditionnements et des quelques outils dont nous disposons pour choisir entre ces différentes modalités.

 

Développement des conditionnements dits à intensité réduite.

 

Le conditionnement doit combattre deux barrières immunologiques pour accéder au succès de l’allogreffe : l’effet hôte contre greffe, c’est-à-dire le rejet de la greffe par le receveur, et l’effet greffon contre hôte, à savoir une réaction immunitaire des cellules du donneur contre l’organisme receveur. Les conditionnements étaient initialement dits myéloablatifs associant souvent de hautes doses de chimiothérapie à de la radiothérapie. Le principe était assez simple : on vidait complètement la moelle malade pour la remplacer par une autre, saine. Et ce traitement était suffisamment immunosuppresseur pour empêcher le receveur de rejeter le greffon. Un traitement immunosuppresseur est ensuite maintenu pendant plusieurs mois pour contrôler l’effet greffon contre hôte. Ce type de conditionnement est encore largement utilisé, mais est difficilement envisageable au-delà de 50 ans du fait d’un excès de mortalité et morbidité. Or, bon nombre d’hémopathies malignes surviennent après 50 ans.

 

Ce n’est finalement qu’il y a 20-30 ans qu’on a reconnu un effet dit greffon contre tumeur. Il s’agit d’un effet immunitaire qui détruit sélectivement les cellules malignes résiduelles, et c’est cette réaction immunitaire qui serait responsable des cas de guérison observés après allogreffe. Un effet greffon contre hôte ou maladie du greffon y est souvent associé ce qui explique la réduction du taux de rechute chez les patients présentant une maladie du greffon chronique. C’est ce même effet immunitaire qui est utilisé dans les cas de rechute après allogreffe par infusion de lymphocytes du donneur pour justement stimuler cet effet greffon contre maladie. Si c’est cet effet immunitaire qui rend essentiellement compte des guérisons après allogreffe, l’effet myéloablatif devient alors moins nécessaire. Il a ainsi été développé des conditionnements qui visent essentiellement l’effet greffon contre tumeur tout en réduisant la toxicité liée aux hautes doses de chimiothérapie et de radiothérapie. Ces conditionnements ne sont donc plus myéloablatifs mais immunoablatifs en utilisant des stratégies immunosuppressives pour permettre la prise de greffe 1.

 

Conditionnements non myéloablatifs et à intensité réduite

Le conditionnement non myéloablatif est un conditionnement qui ne produit que peu ou pas de cytopénie et ne demanderait théoriquement pas de support par cellules souches. Le traitement est suffisamment immunosuppresseur sur le receveur pour donner un avantage aux cellules souches du donneur et permettre ainsi la prise de greffe. Un exemple de ce type de conditionnement est l’association de fludarabine et d’une petite dose de radiothérapie. La toxicité liée à cette procédure est faible. Par comparaison, les conditionnements à intensité réduite causent des cytopénies et nécessitent un support en cellules souches pour permettre une récupération hématologique plus rapide. Néanmoins, la myéloablation liée à ce type de conditionnement est réduite et une régénération autologue est donc possible. Un exemple en est l’association de fludarabine et de busulfan ou de fludarabine et de melphalan. De nombreux conditionnements de ce type existent et sont porteurs d’une intensité de myéloablation plus ou moins importante. La toxicité liée à cette procédure est également réduite par comparaison au traitement myéloablatif classique 2.

 

Si la toxicité est réduite, le taux de rechute est malheureusement augmenté. En effet, si l’effet greffon contre tumeur est la clé de la réussite de ces conditionnements, cette réaction demande du temps pour s’installer, temps nécessaire à l’organe immunitaire greffé pour se développer. Malheureusement, durant cette période, la maladie peut réapparaître, et ce d’autant plus vite qu’il existait une maladie résiduelle au moment de la transplantation. Un conditionnement non myéloablatif ne devrait donc être proposé qu’en présence d’une maladie hématologique parfaitement contrôlée ; en revanche, si le risque de rechute est important, il est préférable d’augmenter l’intensité du conditionnement pour obtenir un effet sur la maladie sous-jacente. Il existe ainsi un éventail assez important de conditionnement dont l’intensité varie du moins myéloablatif au plus myéloablatif. En plus de l’intensité, ces différentes thérapeutiques incluent maintenant des drogues plus spécifiques à l’une ou l’autre pathologie pour combiner les effets immunoablatif et antileucémique, antilymphomateux ou encore antimyélomateux. La Figure 1 illustre cette panoplie de possibilités. En fonction du type de maladie hématologique sous-jacent, ou du statut de la maladie au moment de la transplantation, on peut ainsi s’orienter vers l’un ou l’autre de ces conditionnements. Malheureusement, aucune étude randomisée prospective ne les a comparés entre eux. Il est donc difficile de clairement statuer sur la supériorité d’un conditionnement dans telle ou telle situation, mais on peut espérer disposer dans le futur de nouvelles données permettant de choisir un conditionnement spécifique d’un type de maladie. Le conditionnement parfait serait celui qui éliminerait la maladie sous-jacente, serait suffisamment immunosuppresseur pour permettre la prise de greffe et ferait tout ça avec un minimum de toxicité. Actuellement, chaque centre de greffe n’utilise que 3 ou 4 types de conditionnement en fonction de son expérience propre et de ses convictions  cliniques 3.

 

De même, aucune étude randomisée prospective n’a comparé un conditionnement myéloablatif à un conditionnement non myéloablatif ou à intensité réduite. Les comparaisons historiques montrent une réduction significative de toxicité avec les conditionnements non myéloablatifs ou à intensité réduite, mais l’augmentation secondaire de rechute fait que la survie globale semble inchangée. En l’absence d’étude prospective, on continue donc à proposer un conditionnement myéloablatif chez les patients jeunes. À partir de 40 ou 50 ans, on se pose par contre la question d’un conditionnement alternatif.

 

L’indice de comorbidité

L’âge est souvent utilisé comme paramètre important pour guider le choix d’un conditionnement ; toutefois, il n’a jamais été associé significativement à la survie après allogreffe 4. Comme les candidats à la transplantation sont de plus en plus âgés, il a fallu développer des outils de prédiction de la survie après allogreffe afin d’affiner l’indication d’allogreffe chez un patient donné. Si le but de l’allogreffe reste la rémission de longue durée, elle ne peut en effet se faire au prix d’une mortalité et d’une morbidité excessive. Existent ainsi le score EBMT (European Bone Marrow Transplantation) initialement développé pour les leucémies myéloïdes chroniques ou encore l’évaluation pré-transplantation de mortalité ou PAM (Pretransplantation Assessment of Mortality) 5. Un indice fréquemment utilisé et développé initialement par Sorror est l’indice de comorbidité ou HCT-CI (Hematopoetic Cell Transplant – Comorbidity Index) 6. Cet indice comprend 17 variables qui ont montré être chacune indépendamment liées à la mortalité toxique. Les fonctions pulmonaire et hépatique y sont reprises 2 fois en fonction de leur sévérité. À chaque variable est attribué un score et on obtient la valeur de l’indice en faisant la somme des variables chez un individu donné. Le Tableau 2 vous montre les 17 variables et leur score respectif. L’indice de comorbidité permet ainsi d’identifier 3 groupes de risque différent face à l’allogreffe ; 0, 1-2 et 3. Ces 3 groupes sont associés à une mortalité toxique de 14 %, 21 % et 41 %, respectivement, et à une survie globale de 71 %, 60 % et 34 %, respectivement (Figure 2)7. La validation et la reproductibilité de cet indice ont été démontrées dans plus d’une dizaine d’études différentes. Cet outil permet ainsi, grâce à quelques examens complémentaires simples, de se donner une idée des risques et bénéfices d’un patient qu’on évalue pour une allogreffe. D’autres paramètres peuvent également être pris en compte comme l’indice de performance, la CRP ou encore le taux de ferritine.

 

Conclusion

D’importants progrès ont été accomplis dans le domaine de l’allogreffe, permettant d’offrir cet outil thérapeutique à des patients de plus en plus âgés. La toxicité liée à cette procédure a été fortement réduite par la diminution de l’intensité des conditionnements. Nous sommes aujourd’hui face à un choix important de conditionnements qui diffèrent par leur degré d’intensité, leur degré d’immunosuppression ou encore par leur action spécifique sur la maladie sous-jacente. Malheureusement, le manque d’études prospectives randomisées ne permet pas de lier avec certitude un type de conditionnement à une situation hématologique particulière. Mais au-delà du type de maladie sous-jacente, le traitement doit être adapté à un patient donné. Dans l’optique de ne pas nuire au patient, nous disposons d’une série d’outils permettant d’évaluer les risques d’une allogreffe. L’âge n’est plus le seul paramètre, et un patient de 50 ans avec de nombreuses comorbidités sera un bien moins bon candidat qu’un patient de plus de 65 ans sans l’ombre d’une comorbidité. Il est certain que ce domaine est encore amené à se développer dans le futur, et que la guerre des conditionnements est probablement loin d’être terminée 8.

 

Références

 

1.      Foss F, van Besien K. Reduced-intensity and nonmyeloablative conditioning regimens. Cancer Treat Res. 2009 ; 144: 209-32.

2.      Bacigalupo A, Ballen K, Rizzo D et al. Defining the intensity of conditioning regimens: working definitions. Biol Bloo Marrow Transplant. 2009 ; 15: 1628-33.

3.      Appelbaum F. Dose intensity of preparative regimens for acute myeloid leukemia – One-size-fits-all or tailor-made? Best Pract Res Clin Haematol. 2010 Dec ; 23(4): 509-17.

4.      Deeg J, Sandmaier B. Who is fit for allogeneic transplantation? Blood. 2010 ; 116(23): 4762-70.

5.      Parimon T, Au D, Martin P et al. A risk score for mortality after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Ann Intern Med. 2006 ; 144: 407-14.

6.      Sorror M. Comorbidities and hematopoietic cell transplantation outcomes. Hematology ASH Educ Program. 2010 :237-47.

7.      Sorror M, Giralt S, Sandmaier B et al. Hematopoietic cell transplantation-specific comorbidity index as an outcome predictor for patients with acute myeloid leukemia in first remission: combined FHCRC and MDACC experiences. Blood. 2007 ; 110: 4606-

8.      Gupta V, Tallman M, Weisdorf D. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for adults with acute myeloid leukemia: myths, controversies, and unknowns. Blood. 2011 ; 117(8): 2307-18.

Actualités dans les syndromes myéloprolifératifs

Laurent Knoops

Institut Roi Albert II. Groupe multidisciplinaire d’hémato-oncologie. Service d’Hématologie. Cliniques universitaires Saint-Luc

Ludwig Institute for Cancer Research, de Duve Insitute

 

laurent.knoops@uclouvain.be

 

Introduction : les syndromes myéloprolifératifs

Les syndromes (ou néoplasmes) myéloprolifératifs (SMP) sont des hémopathies clonales dérivant de la transformation maligne d’une cellule souche hématopoïétique. Les SMP sont caractérisés par la production excessive de cellules sanguines myéloïdes matures et par une évolution chronique.

Les SMP peuvent être divisés en SMP classiques et en SMP atypiques (voir Table 1). Nous nous concentrerons dans ces actualités sur les SMP classiques, qui comprennent quatre entités cliniques distinctes : la leucémie myéloïde chronique (LMC, augmentation des granulocytes), la polyglobulie essentielle, appelée aussi maladie de Vaquez ou polyglobulie vraie (PV, augmentation de la masse des globules rouges), la thrombocythémie essentielle (TE, augmentation des plaquettes sanguines) et la myélofibrose (MF, fibrose médullaire et hématopoïèse extramédullaire).

Dans les SMP, les anomalies génétiques acquises à la base de la transformation des cellules souches hématopoïétiques mènent à l’activation constitutive de tyrosines kinases, comme ABL ou JAK2 (Table 1, Figure 1). L’activation de ces tyrosines kinases est responsable de la production excessive de cellules sanguines et de l’instabilité génétique impliquée dans l’évolution des SMP en hémopathies aiguës difficilement curables. Le traitement des SMP a été bouleversé par ces découvertes et par le développement d’inhibiteurs spécifiques de tyrosine kinase, avec comme point d’orgue la « success-story » de l’imatinib qui a ouvert la voie au concept de thérapie ciblée des cellules cancéreuses.

 

 La Leucémie myéloïde chronique (LMC)

Définition

La LMC est un SMP caractérisé par une majoration des granulocytes et par l’évolution progressive vers une phase accélérée puis une phase blastique de mauvais pronostic. Elle est définie par la présence du chromosome de Philadelphie, forme anormale du chromosome 22, résultant d’une translocation réciproque avec le chromosome 9 qui engendre le gène de fusion BCR-ABL responsable de la maladie.

 

Traitement de première ligne

L’imatinib (Glivec®), un inhibiteur de BCR-ABL, a révolutionné le devenir des patients atteints d’une LMC depuis maintenant 10 ans. Il permet de parfaitement contrôler la maladie (Réponse Cytogénétique Complète) chez environ 75 % des patients, et s’avère dépourvu d’effets secondaires significatifs à long terme. La survie des patients en phase chronique, qui était de 7 ans en moyenne auparavant, n’est plus très loin de la survie moyenne de la population, au point que la LMC peut être considérée comme une maladie chronique et que sa prévalence augmente régulièrement.

Récemment, des études ont comparé les inhibiteurs de BCR-ABL de deuxième génération (nilotinib [Tasigna®] et dasatinib [Sprycel®]) à l’imatinib en première ligne. Ces médicaments induisent une réponse plus rapide, avec davantage de patients sans maladie résiduelle (Réponse Moléculaire Complète). De plus, ils semblent diminuer le petit nombre de patients évoluant précocement vers des phases avancées de la maladie. Ils ne donnent pas plus d’effets secondaires à court terme. Si l’innocuité de ces médicaments se confirme à long terme, ils remplaceront dans un proche avenir l’imatinib comme traitement de première ligne de la LMC.

 

Traitement de seconde ligne

La majorité des résistances à l’imatinib est liée à l’apparition de mutations dans le domaine kinase d’ABL. La moitié des patients résistants présente d’excellentes réponses à long terme sous inhibiteurs de deuxième génération. Seule la mutation T315I restait résistante à tous les inhibiteurs. Un inhibiteur de BCR-ABL de troisième génération, le Ponatinib, qui est actif contre le mutant T315I, est en étude clinique. Ce médicament complète l’arsenal thérapeutique permettant d’inhiber BCR-ABL dans la LMC, ce qui diminue considérablement le nombre de patients nécessitant un traitement « conventionnel » comme l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

 

Perspectives

Actuellement, les patients traités par imatinib doivent poursuivre ce traitement à vie, sous peine d’une rechute liée à la persistance d’une maladie résiduelle. Une minorité de patients atteint une réponse moléculaire complète, et chez certains d’entre eux l’imatinib a pu être arrêté sans rechute ultérieure. Le prochain objectif du traitement de la LMC sera de faire disparaître le clone anormal pour permettre aux patients de rester en rémission sans traitement. Pour atteindre cet objectif, différentes études vont voir le jour. Ces études portent sur l’utilisation d’inhibiteur de BCR-ABL de seconde ou de troisième génération, sur l’utilisation séquentielle de différents inhibiteurs ou sur l’association d’inhibiteurs de BCR-ABL avec une immunothérapie à base d’interféron ou avec d’autres médicaments capables d’éradiquer les cellules souches BCR-ABL positives.

 

La Myélofibrose (MF)

 Définition

La MF est un SMP rare qui est caractérisé par une fibrose médullaire, une érythropoïèse inefficace et une hématopoïèse extramédullaire. La MF peut survenir de novo (MF primitive) ou peut provenir de l’évolution d’une PV ou d’une TE. Les patients atteints de MF sont souvent très symptomatiques, et présentent notamment une anémie progressive, des symptômes constitutionnels comme de la fatigue, des sueurs nocturnes ou une inappétence, et souffrent de leur importante splénomégalie. La MF est une maladie hétérogène, avec une survie moyenne de 5 ans. Aucun traitement réellement efficace n’existait dans cette pathologie.

 

Rôle de JAK2 dans la MF

L’anomalie moléculaire responsable de la MF est, dans la majorité des cas, la mutation activatrice V617F de la tyrosine kinase JAK2 dans une cellule souche hématopoïétique. Cette mutation entraîne une activation constitutive des voies de signalisation de différents récepteurs de cytokines. Chez les patients qui ne présentent pas cette mutation, JAK2 joue également un rôle déterminant, ce qui en fait une cible thérapeutique idéale.

 

Les inhibiteurs de JAK2 dans la MF

Plusieurs études récentes ont démontré que les inhibiteurs de JAK2 étaient les premiers médicaments réellement efficaces dans la MF. La majorité des patients traités par ces inhibiteurs éprouvent une nette amélioration clinique, avec une réduction importante du volume de la rate et une disparition des symptômes systémiques. Malheureusement, les inhibiteurs de JAK2 ne sont pas spécifiques de la mutation V617F et, en ciblant la forme sauvage de JAK2, entraînent une majoration de l’anémie et de la thrombopénie. Contrairement aux inhibiteurs de BCR-ABL, les inhibiteurs de JAK2 ne diminuent pas l’importance du clone anormal. L’effet de ces inhibiteurs sur l’histoire naturelle de la maladie n’est pas encore connu, mais la très nette amélioration de la qualité de vie peut être considérée comme une avancée thérapeutique majeure.

 

Perspectives

Les études cliniques tenteront dans le futur d’associer un inhibiteur de JAK2 à d’autres molécules dans deux buts : tout d’abord, pour tenter d’agir à la fois sur les symptômes tout en contrôlant l’anémie (association au pomalidomide notamment), ensuite pour tenter de diminuer le clone anormal (association avec l’interféron ou des inhibiteurs des histones désacétylases notamment).

 

La maladie de Vaquez (PV) et la thrombocythémie essentielle (TE)

Définition

La PV et la TE sont des SMP chroniques caractérisés par une majoration des globules rouges et/ou des plaquettes sanguines. Le principal risque à court terme est la survenue de thromboses. À long terme, ces maladies peuvent rarement se transformer en MF ou en leucémie myéloïde aiguë. La PV est caractérisée par la présence de la mutation JAK2 V617F dans 96 % des cas, et 55 % des patients atteints de TE portent également cette mutation.

 

Traitement

La base du traitement de ces deux affections est la prévention des thromboses. Il convient de contrôler le plus possible les autres facteurs de risques thrombotiques, de prescrire une faible dose d’aspirine en l’absence de contre-indication et d’effectuer des saignées pour maintenir un hématocrite sous les 45 % dans le cas de la PV. L’hydroxyurée (Hydrea®) reste le traitement cytoréducteur de premier choix, qui n’est à prescrire que chez les patients à haut risque thrombotique (âge de plus de 60 ans ou antécédent de thrombose ou plaquettes supérieures à 1 500 000 /mm3)

 

Perspectives

Les inhibiteurs de JAK2, par leur action antiproliférative, permettront certainement de contrôler les valeurs sanguines des patients atteints de PV ou de TE. Cependant, l’innocuité de ces médicaments n’est pas encore prouvée à long terme. Vu l’évolution lente et peu symptomatique des patients atteints de PV et de TE, il est nécessaire de prendre du recul avant de prescrire les anti-JAK2 à grande échelle.

Ici aussi, le but thérapeutique ultime sera d’éradiquer la maladie en agissant sur le clone anormal. Des résultats très intéressants ont été obtenus avec l’interféron-a pégylé, qui a induit des réponses moléculaires (disparition du clone JAK2 V617F positif) chez un nombre significatif de patients atteints de PV.

 

Conclusions

Les SMP sont à la base du concept de traitement moléculaire ciblé des cellules cancéreuses et ont servi de modèle quant à de nombreuses questions scientifiques, telles que les mécanismes de résistance aux inhibiteurs de tyrosine kinase, l’étude des cellules souches cancéreuses ou la détection de la maladie résiduelle.

L’objectif des années à venir sera de tenter de mieux comprendre les mécanismes de persistance de la maladie pour combiner des traitements qui viseront à éradiquer la maladie sans traitement chimiothérapique intensif.

Actualités thérapeutiques dans le Myélome.

M.C. Vekemans

 

Institut Roi Albert II. Groupe multidisciplinaire d’hémato-oncologie. Service d’Hématologie. Cliniques universitaires Saint-Luc.

marie-christiane.vekemans@uclouvain.be

 

 

Le myélome multiple (MM) est une affection maligne de la cellule plasmocytaire, que l’on diagnostique annuellement chez plus de 400 patients dans notre pays. L’âge moyen au diagnostic se situe aux alentours de 70 ans, l’incidence augmente avec l’âge. Il est fréquemment précédé d’une gammapathie monoclonale de signification indéterminée ou « MGUS ».

 

Le diagnostic de MM est basé sur la présence de plus de 10 % de plasmocytes monoclonaux dans la moelle osseuse et d’une protéine monoclonale dans le sérum ou l’urine (1). Il est dit « symptomatique » lorsqu’il est associé à une atteinte tissulaire liée à la prolifération plasmocytaire, atteinte reprise sous l’acronyme « CRAB », traduisant l’existence d’une hypercalcémie (C), d’une insuffisance rénale (R), d’une anémie (A), ou d’une atteinte osseuse (B), qu’il s’agisse de lésions lytiques, de fractures pathologiques ou d’ostéopénie sévère (Figure 1). Il diffère du myélome « asymptomatique » où il n’y a pas d’atteinte organique (2) (Table 1).

 

La décision d’instaurer  un traitement est basée sur l’existence des critères CRAB. Chez les patients atteints d’un MM asymptomatique, il n’y a pas de bénéfice à proposer un traitement, bien qu’en cas d’ostéopénie les biphosphonates puissent être prescrits selon le schéma utilisé en cas d’ostéoporose. Certains essais thérapeutiques sont actuellement menés pour déterminer si les nouvelles molécules peuvent retarder la progression de la maladie et améliorer la survie dans ce sous-groupe de patients.

 

Pendant des décennies, le MM a été stadifié en utilisant la classification de Salmon et Durie, qui reflète essentiellement l’importance de la masse tumorale. Actuellement, on préfère le caractériser comme maladie à « haut risque » ou à « risque standard » en fonction de certains paramètres biologiques tels la b2 microglobuline et l’albumine sériques (ISS, International Staging System) (3), et cytogénétiques tels del(17), t(4 ;14), t(14 ;16) (4).

 

Le choix du traitement prend en compte l’âge du patient, son indice de performance et l’existence de comorbidités.

 

 

Traitement des patients éligibles pour la transplantation

Seuls les patients de moins de 65 ans ne présentant pas de comorbidités sont éligibles pour un traitement intensif avec greffe de cellules souches, dans le but d’obtenir la meilleure réponse possible, élément déterminant dans l’évolution ultérieure.

 

Traitement d’induction

Ce traitement vise à obtenir une réponse maximale, habituellement en 3-4 cycles, avant l’autogreffe. L’introduction de nouvelles drogues, thalidomide (T), lénalidomide (R) et bortezomib (V), a révolutionné la prise en charge initiale du MM et supplanté le schéma standard VAD – vincristine, doxorubicine, dexaméthasone - utilisé jusqu’alors. Associé à la dexaméthasone, chacun de ces nouveaux agents permet non seulement, de réduire la masse tumorale avant l’autogreffe, mais aussi de garantir de très hauts taux de réponse après autogreffe (5-7), même chez les patients présentant des anomalies cytogénétiques défavorables (7). Les schémas combinant 3 drogues induisent des taux de réponses complètes/presque complètes (CR/nCR) et très bonnes réponses partielles (VGPR) supérieures à ceux n’en contenant que deux (7,8). Parmi eux, l’association VTD, comparé à TD, se révèle la plus active, avec des taux de VGPR élevés avant (62 % vs 28 %) et après greffe (85 % vs 68 %), et un allongement de la période sans progression (68 % vs 38 % à 3 ans), même chez les patients porteurs d’anomalies cytogénétiques péjoratives8. Pour réduire l’incidence des polyneuropathies, l’Intergroupe Francophone du Myélome (IFM) a proposé le schéma vTD comportant des doses réduites de V (1mg/m²) et de T (100mg/jour), sans observer de perte d’efficacité par rapport au schéma VD (≥ VGPR 66 % vs 54 %) (9). Le schéma le plus prometteur est sans doute le VRD. Dans une étude de phase I-II, les 66 patients étudiés ont obtenu une réponse, avec 69 % de VGPR et 39 % de CR/nCR et ce, indépendamment de leurs caractéristiques cytogénétiques de départ (10). Ce schéma est maintenant investigué comme traitement d’induction dans plusieurs essais internationaux.

Dans l’espoir d’améliorer encore la réponse, des schémas utilisant 4 drogues ont aussi été étudiés. L’adjonction de cyclophosphamide (C) au schéma RVD ou VTD n’a pas démontré de bénéfice, en raison d’un taux accru d’effets secondaires (11,12).

 

Traitement intensif

La supériorité du traitement intensif suivi d’autogreffe comparé à la chimiothérapie conventionnelle est établie depuis les années 90. Cette procédure reste le standard de traitement chez les patients jeunes. Cependant, les hauts taux de réponse obtenus avec les nouvelles drogues, en particulier chez les patients qui ne sont pas candidats à une procédure intensive, mettent en question la place de l’autogreffe. Plusieurs groupes dont l’IFM tentent de définir le timing optimal de la transplantation, les patients étant greffés en première intention ou à la rechute.

 

Maintenance et/ou consolidation

Même si le traitement intensif suivi d’autogreffe induit des taux élevés de réponses complètes et permet de retarder la rechute, la plupart des patients vont à terme progresser, posant la question d’un traitement postgreffe. La consolidation vise à approfondir la réponse obtenue avec la greffe ; utilisés pendant une période limitée, tous les nouveaux agents permettent d’améliorer une réponse suboptimale après la greffe. La maintenance a pour but de prolonger la durée de la réponse obtenue. L’IFM a été le premier à montrer que la thalidomide apportait un bénéfice après double autogreffe, par rapport à l’absence de traitement ou l’administration de pamidronate (13), particulièrement chez les patients n’atteignant pas une VGPR. Le profil de toxicité plus favorable du lénalidomide en fait un agent idéal dans ce contexte. Dans deux essais randomisés de phase III (IFM et CALGB), la maintenance par lénalidomide comparée à un placebo, diminue le risque relatif de rechute de l’ordre de 50 %, quelle que soit la réponse après greffe. En outre, les facteurs pronostiques initiaux, se traduisent par un avantage en terme de survie en tout cas dans l’étude américaine (14). Cependant, dans le bras lénalidomide de ces 2 études, on a observé une incidence accrue de néoplasies secondaires parmi lesquelles des leucémies myéloïdes aiguës, myélodysplasies, leucémies lymphoblastiques aiguës, lymphomes de Hodgkin et des tumeurs solides, raison pour laquelle la maintenance avec cette molécule est maintenant remise en question (14,15).

 

 

Traitement des patients non éligibles pour transplantation

Traitement d’induction

L’introduction des nouveaux agents en association au melphalan (M)-prednisone (P) utilisé depuis 40 ans, a permis d’améliorer les taux de réponse et la survie chez les patients non éligibles pour la transplantation. Les schémas MPT et MPV ont prouvé leur supériorité dans de nombreux essais randomisés (16,17), et sont maintenant utilisés couramment. Le choix de l’un ou l’autre schéma est établi suivant les comorbidités du patient. MPT s’associe à un taux accru de neutropénies, de polyneuropathies, d’infections ou de thromboses veineuses profondes, mais reste le traitement de choix des patients âgés ; la thalidomide est bien tolérée, même au-delà de 75 ans (18) ; le schéma s’administre oralement, mais requiert l’injection prophylactique d’héparine de bas poids moléculaire. MPV, responsable de polyneuropathies, de troubles digestifs ou d’infections zostériennes, est plutôt favorisé en cas d’insuffisance rénale, d’antécédents thrombo-emboliques ou d’anomalies cytogénétiques défavorables17 ; il nécessite la prise préventive d’acyclovir. Des résultats favorables ont aussi été observés avec la combinaison lénalidomide-MP (MPR), en terme de CR et de survie sans progression (PFS), mais sans amélioration de la survie (19). La dexaméthasone, associée au lénalidomide, doit être utilisée à doses réduites (Rd) plutôt qu’à doses élevées (RD) en raison de résultats supérieurs en terme de survie et de tolérance (6). Dans un essai de phase III, l’IFM compare actuellement MPT à Rd de manière à évaluer l’efficacité et la tolérance de ces deux schémas.

Consolidation et maintenance

Même si l’idée est généralement acceptée de consolider la réponse obtenue après induction et de prolonger la rémission par une maintenance, il n’y a pas de recommandations disponibles à l’heure actuelle. Le bénéfice de la thalidomide dans ce contexte n’est pas établi. Par contre, la maintenance par lénalidomide administré jusqu’à progression après induction par MPR diminue le risque de progression de 69 % par rapport à un placebo, sans incidence accrue de néoplasies secondaires (19).

 

 

Myélomes à très haut risque de rechute

Il s’agit de myélomes de stade avancé (ISS III), avec indice élevé de prolifération, certaines anomalies cytogénétiques comme la del(17p), t(4 ;14) ou t(14 ;16), ou une forme leucémique au diagnostic. Le bortezomib se révèle capable de contourner l’impact pronostic défavorable de la t(4 ;14) moyennant un traitement de longue durée, mais son impact sur la del(17p) est moins clair, et les réponses obtenues sont habituellement de courte durée. Chez les patients jeunes, le renforcement du conditionnement à l’autogreffe en ajoutant 4 injections de bortezomib aux fortes doses de melphalan améliore le taux de réponse, sans que l’impact sur la survie soit actuellement connu (20), traitement qui devrait être prolongé par des cures de réinduction à base de VRD. Dans ce contexte, l’allogreffe – à conditionnement réduit - reste une option thérapeutique à ne pas négliger.

 

 

Gestion des complications du myélome et des effets secondaires des traitements

 

Complications osseuses du myélome

Il s’agit des complications les plus fréquentes du myélome. Le pamidronate et l’acide zolédronique sont couramment utilisés avec une efficacité similaire dans le traitement de l’ostéolyse liée à la maladie myélomateuse. On leur a imputé un risque accru d’altération de la fonction rénale et d’ostéonécrose de la mâchoire. Comparé au clodronate, l’acide zoldronique a non seulement démontré un avantage en terme de réduction des accidents osseux, mais aussi en terme de survie globale, suggérant un effet antimyélomateux propre de la molécule (21). Par ailleurs, le bortezomib est le seul cytostatique induisant une augmentation de l’activité ostéoblastique dans le myélome (22).

 

Polyneuropathie périphérique

De manière à limiter cette complication particulièrement invalidante du MM ou de ses traitements, différentes stratégies sont actuellement proposées. L’administration sous-cutanée du bortezomib s’est révélée nettement moins neurotoxique que l’injection intraveineuse, pour une efficacité similaire (23). Il en va de même pour les injections hebdomadaires comparées au schéma standard d’administration bi-hebdomadaire (24).

La bendamustine est une molécule « hybride » combinant les caractéristiques à la fois des alkylants et des analogues des purines. Son association à la prednisone s’est révélée supérieure au schéma MP en terme de réponse globale, réponse complète, temps jusqu’à progression, mais non en survie globale, au prix d’une toxicité similaire. Elle ne nécessite aucune adaptation de dose en cas d’insuffisance rénale (25). Elle est remboursée en première ligne chez les patients âgés présentant une polyneuropathie périphérique contre-indiquant l’usage de thalidomide ou bortezomib.

 

Insuffisance rénale

Près de 20 %, des patients atteints de MM se présentent au diagnostic avec une insuffisance rénale sévère, 10 % d’entre eux requiert la dialyse. La prise en charge relève de l’urgence, car la réversibilité de l’insuffisance rénale est un facteur pronostique important en terme de survie. Le schéma VD est associé au plus haut taux de réponse et peut être administré sans complication même chez les patients en dialyse (26,27). Les membranes d’hémodialyse à haute perméabilité sont actuellement à l’étude, en association avec la chimiothérapie, il s’agit d’une méthode efficace (permettant d’éliminer plus de 90 % des chaînes libres), mais coûteuse, nécessitant de longues séances d’épuration, à poursuivre pendant plusieurs semaines.

 

 

Traitement de seconde ligne

Malgré l’efficacité des traitements de première ligne, la plupart des patients rechutent à terme. La décision de reprendre un traitement est basée sur les critères CRAB. Le choix du traitement est établi en fonction de l’âge du patient, de son indice de performance, des traitements antérieurs reçus, de leur efficacité et des effets secondaires, des caractéristiques biologiques et cytogénétiques de la maladie. Les drogues utilisées en induction restent généralement actives, mais la durée de réponse est habituellement limitée, et avec le temps, la succession des traitements raccourcit la durée de la réponse, reflétant l’émergence de résistances. Les schémas utilisant des combinaisons induisent des taux de réponses globales et complètes plus élevés, mais leur avantage en terme de survie n’a pas été démontré par rapport aux drogues utilisées en monothérapie ou de manière séquentielle ; on y recourt en cas de rechute agressive, lorsque la maladie doit être contrôlée rapidement. Une seconde autogreffe peut toujours être envisagée chez les patients jeunes, à condition d’obtenir une bonne réponse avant la seconde intensification. Si l’affection se révèle résistante au bortézomib ou au moins à un immunomodulateur, il est raisonnable de proposer une étude clinique incluant de nouveaux agents.

 

Les nouvelles « nouvelles drogues »

La meilleure connaissance de la biologie du myélome aboutit à une explosion de nouvelles thérapies qui ciblent certaines voies métaboliques impliquées dans le myélome via des récepteurs de surface, interfèrent avec le cycle cellulaire ou modifient la dégradation protéique (Figure 2).  Nous n’en citerons que quelques-uns.

 

Carfilzomib est un inhibiteur du protéasome de seconde génération. A l’inverse du bortezomib dont l’effet inhibiteur est réversible, il inhibe de manière irréversible le protéasome ; il s’administre oralement, est actif dans les cas résistants au bortezomib, et induit peu de polyneuropathies périphériques.

 

Pomalidomide est un immunomodulateur de troisième génération de structure similaire à celle du thalidomide ou du lénalidomide ; outre une activité antiproliférative et pro-apoptotique, il modifie l’adhérence des cellules myélomateuses au stroma médullaire et inhibe la production de certaines cytokines. Associé à la dexamethasone, il se révèle rapidement actif même dans les cas réfractaires au bortezomib et au lénalidomide, avec des taux de réponse supérieurs à 30 %, au prix d’une myélosuppression modérée.

 

Vorinostat et panobinostat sont des inhibiteurs des histones déacétylases (HDAC), enzymes surexprimées par les cellules tumorales, induisant une diminution de la transcription de l’ADN, entre autres des gènes suppresseurs de tumeur. En restaurant la transcription de ces gènes, ces molécules favorisent la différentiation et/ou l’apoptose des cellules myélomateuses. Vorinostat, déjà approuvé pour le traitement des lymphomes T cutanés, présente un effet antimyélomateux modeste en monothérapie, mais semble prometteur en association au bortezomib. Panobinostat, utilisé dans le traitement de certaines leucémies, est en cours d’investigation en association à lénalidomide ou bortezomib et dexaméthasone.

 

Perifosine est un alkylphospholipide inhibant Akt ; associé au bortezomib, il bloque la voie métabolique PI3K/AKT/mTOR, elle-même activée après exposition à un inhibiteur du protéasome.

 

Elotuzumab est un anticorps monoclonal humanisé IgG1 dirigé contre une glycoprotéine appelée CS1, exprimée quasi exclusivement à la surface des plasmocytes. Il est actuellement étudié en association avec bortezomib et lénalidomide/dexaméthasone.

 

 

Conclusions et perspectives

En moins de 10 ans, thalidomide, bortezomib et lénalidomide ont transformé la prise en charge du myélome et amélioré la PFS et la survie. De nouveaux agents ciblant la cellule myélomateuse et son micro-environnement sont en développement dans l’espoir d’améliorer encore le devenir des patients atteints de myélome et de réduire les effets secondaires des traitements qui leur sont proposés.

 

 

En pratique 

Conditions de remboursement de certains médicaments utilisés dans le traitement du myélome en Belgique :

Lénalidomide (Revlimid), en seconde ligne en association avec la dexamethasone.

Bortezomib (Velcade), en première ligne en association au melphalan-prednisone, et en seconde ligne, après autogreffe.

Bendamustine (Levact), en première ligne chez les patients de plus de 65 ans atteints de myélome stade II-III (SD), présentant une polyneuropathie périphérique contre-indiquant l’usage de thalidomide ou bortezomib.

Acide zolédronique (Zometa), en cas de myélome de stade III.

Pamidronate (Aredia), en cas de myélome de stade III.

 

 

Études cliniques en cours à Saint-Luc

            En première ligne,

VRD avec autogreffe précoce ou tardive chez les patients < 65 ans (phase III)(IFM-DFCI)

RD ± Elotuzumab (phase III)(BMS)

 

En rechute,

RD ± Carfilzomib (phase III)(Onyx)           

            VD ± Panobinostat (phase III)(Novartis)

            RD ± Elotuzumab (phase III)(BMS)

 

            CEP-18770 (nouvel inhibiteur du protéasome)(phase I-II)(Cephalon)

            Revlimid, qualité de vie (Celgene)

 

 

Références

1. Durie BGM, Kyle RA, et al. Myeloma management guidelines : a consensus report from the Scientific Advisors of the International Myeloma Foundation. Hematol J 2003, 4: 379-398.

 

2. Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myloma. Leukemia 2009, 23: 3-9.

 

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4. Dispenzieri A, Rajkumar SV, Gertz MA, et al. Treatment of newly diagnosed multiple myeloma based on Mayo Stratification of Myeloma and Risk-adapted Therapy (sMART): consensus statement. Mayo Clin Proc 2007, 82(3): 323-341.

 

5. Cavo M, Zamagni E, Tosi T, et al. Superiority of thalidomide and dexamethasone over VAD as primary therapy in preparation for autologous transplantation for multiple myeloma. Blood 2005, 106: 35-39.

 

6. Rajkumar SV, Jacobus S, Calleder NS, et al. Lenalidomide plus high-dose dexamethasone versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma: an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010, 11(1): 29-37.

 

7. Harousseau JL, Attal M, Avet-Loiseau H, et al. Bortezomib plus dexamethasone is superior to vincristine plus doxorubicine plus dexamethasone as induction treatment prior to autologous stem-cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma: results of the IFM 2005-01 phase III trial, J Clin Oncol 2010, 28: 4621-4629.

 

8. Cavo M, Tacchetti P, Patriarca F, et al. Bortezomib with thalidomide plus dexamethasone compared with thalidomide plus dexamethasone as induction therapy before, and consolidation therapy after, double autologous stem-cell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma: a randomised phase 3 study. Lancet 2010, 376(9758): 2075-2085.

 

9. Moreau P, Facon T, Attal M, et al. Comparison of reduced-dose bortezomib plus thalidomide plus dexamethasone (vTD) to bortezomib plus dexamethasone (VD) as induction treatment prior to ASCT in de novo multiple myeloma (MM): results of IFM 2007-02 study. J Clin Oncol 2010, 28: 15(suppl), abst 8014.

 

10. Richardson PG, Weller E, Lonial S, et al. Lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone combination therapy in patients with newly diagnosed myeloma. Blood 2010, 116: 679-686.

 

11. Kumar S, Flinn IW, Richardson PG, et al. Novel three- and four-drug combination regimens of bortezomib, dexamethasone, cyclophosphamide, and lenalidomide, for previously untreated multiple myeloma: results from the multicenter, randomized, phase 2 EVOLUTION study. Blood 2010, 116(21), abst 621.

 

12. Ludwig H, Viterbo L, Greil R, et al. Phase II study of bortezomib, thalidomide and dexamethasone +/- cyclophosphamide as induction therapy in previously untreated multiple myeloma (MM): safety and activity including evaluation of MRD. Haematol 2010, 95(s2): 149-150, abst 371.

 

13. Attal M, Harousseau JL, Leyvraz S, et al. Maintenance therapy with thalidomide improves survival in multiple myeloma patients. Blood 2006, 108(10): 3289-3294.

 

14. Mccarthy PL, Owzar K, Anderson KC, et al. Phase III Intergroup study of lenalidomide versus placebo maintenance therapy following single autologous stem cell transplant for multiple myeloma: CALGB 100104. Haematol 2011, 96(s1), S23.

 

15. Attal M, Olivier P, Cances-Lauwers V, et al. Maintenance treatment with lenalidomide after transplantation for myeloma: analysis of secondary malignancies within IFM 2005-02 trial. Haematol 2011, 96(s1), S23.

 

16. Facon T, Mary JY, Hulin C, et al. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 2007, 370: 1209-1218.

 

17. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008, 359: 909-917.

 

18. Hulin C, Facon T, Rodon P, et al. Efficacy of melphalan and prednisone plus thalidomide in patients older than 75 years with newly diagnosed multiple myeloma: IFM 01/01 trial. J Clin Oncol 2009, 27(22): 3664-3670.

 

19. Palumbo A, Dimopoulos M, Delforge M, et al. A phase III study to determine the efficacy and safety of lenalidomide combined with melphalan and prednisone in patients ≥ 65 years with newly diagnosed multiple myeloma (MM). Haematol 2010, 95(s1): abst 566.

 

20. Roussel M, Moreau P, Huynh A, et al. Bortezomib and high-dose melphalan as conditioning regimen before autologous stem cell transplantation in patients with de novo multiple myeloma: a phase II study of the IFM. Blood 2010, 115(1): 32-37.

 

21. Morgan GJ, Davies FE, Gregory WM, et al. First-line and ongoing treatment with zoledronic acid improves overall survival in patients with multiple myeloma : results of the MRC Myeloma IX randomised controlled trial. Lancet 2010, 376 : 1989-1999.

 

22. Terpos E, Dimopoulos MA, Sezer O, et al. The effects of novel anti-myeloma agents on bone metabolism of patients with multiple myeloma. Leukemia 2007, 21: 1875-1884.

 

23. Moreau P, Pylypenko H, Grosicki S, et al. Subcutaneous  versus intravenous administration of bortezomib in patients with relapsed multiple myeloma: a randomised, phase 3, non-inferiority study. Lancet Oncol 2011, 12(5): 431-440.

 

24. Bringhen S, Larocca A, Rossi D, et al. Efficacy and safety of once-weekly bortezomib in multiple myeloma patients. Blood 2010, 116: 4745-4753.

 

25. Pönisch W, Mitrou PS, Merkle K, et al. Treatment of bendamustine and prednisone in patients with newly diagnosed multiple myeloma results in superior complete response rate, prolonged time to treatment failure and improved quality of life compared to treatment with melphalan and prednisone – a randomized phase III study of the OSHO. J Cancer Res Clin Oncol 2006, 132: 205-212.

 

26. Dimopoulos MA, Kastritis E, Rosinol L, et al. Pathogenesis and treatment of renal failure in multiple myeloma. Leukemia 2008, 22: 1485-1493.

 

27. Roussou M, Kastritis E, Christoulas D, et al. Reversibility of renal failure in newly diagnosed patients with multiple myeloma and the role of novel agents. Leuk Res 2010, 34: 1395-1397.

 

28. Hideshima T, Anderson KC. Molecular mechanisms of novel therapeutic approaches for multiple myeloma. Nature Rev Cancer 2002, 2: 927-937.

Évaluation de la réponse métabolique précoce dans les lymphomes non Hodgkiniens agressifs

Nathalie Nols1, Eric Van Den Neste2

Service d’Hématologie, Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne1

Institut Roi Albert II. Groupe multidisciplinaire d’hémato-oncologie. Service d’Hématologie. Cliniques universitaires Saint-Luc2.

 

Depuis une dizaine d’années, les résultats du traitement des lymphomes B non Hodgkiniens (LNH) se sont améliorés. Ces progrès ont tout d’abord été obtenus par l’association de chimiothérapie et d’une immunothérapie comme le rituximab (un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur transmembranaire CD20). Cette combinaison accroît la survie sans progression et même la survie globale dans le LNH agressif (Figure 1).

Malgré ces avancées, une partie des patients ne répond pas aux traitements (patients réfractaires) ou rechute (précocement ou tardivement). Les rechutes tardives pourraient être prévenues (ou retardées) par l’utilisation d’un traitement de maintenance (études en cours). Les patients réfractaires ou en rechute précoce sont très difficiles à traiter, car ils sont habituellement assez chimiorésistants. La survie de ces patients est illustrée sur la première partie de la courbe de survie de la Figure 1 (chute continue de la courbe entre 0 et 2 ans). Un des défis actuels est de pouvoir identifier précocement ces patients pour adapter leur traitement (modification de la chimiothérapie, utilisation d’agents biologiques, orientation vers la greffe…).

 

Comment identifier les patients qui risquent d’échapper au traitement ? Le principe est de dépister les « répondeurs lents », en partant de l’hypothèse que le risque final de développer une chimiorésistance est plus élevé chez ces derniers. Le scanner était un des moyens utilisés au début des années 2000 pour estimer la réponse à la moitié du traitement [1, 2]. Mais cet examen ne se base que sur la morphologie pour établir la quantification de la réponse. Or, on sait que chez certains patients, il faut plusieurs mois avant que la diminution de la taille des ganglions soit significative au scanner (nécrose centrale des ganglions puis seulement diminution de leur taille). Pour ces raisons, il a paru plus logique d’évaluer la réponse thérapeutique précoce par un test qui mesure l’activité métabolique des cellules tumorales. Le pet-scan utilise le glucose marqué au fluor radioactif (18F-désoxyglucose, FDG) comme traceur. La captation du FDG n’est pas spécifique des cellules tumorales, mais bien de toutes les cellules en forte activité (tumeur, mais aussi inflammation…). Le FDG est absorbé par la cellule en croissance, mais ne rentre pas ultérieurement dans les cycles métaboliques. Un capteur, le pet-scan, détecte les photons coïncidents produits par l’annihilation des positrons émis lors de la désintégration de l’isotope radioactif.

 

De nombreuses études ont été menées depuis l’année 2000 [3-6]. Elles étaient rétrospectives et mêlaient tous les types histologiques de LNH. Ces études montraient qu’il y avait indiscutablement une partie des patients à la réponse métabolique plus lente, alors qu’une autre montrait déjà un pet-scan négatif après 4, voire 2 cures de chimiothérapie. L’évolution d’un patient dont le pet-scan reste positif (dans les ganglions abdominaux) après 4 chimiothérapies d’induction pour un LNH est illustrée en Figure 2. Néanmoins, la valeur prédictive positive du test s’avérait très pauvre dans ces études, dans la mesure où le traitement induit une réaction inflammatoire ganglionnaire qui peut générer une image de « faux positif ».

 

Il a fallu attendre l’année 2009 pour que se tienne à Deauville le premier congrès international sur le pet-scan intermédiaire dans les lymphomes [7]. Ce congrès a permis de lancer de nouvelles pistes. Tout d’abord, il est apparu que les critères de positivité d’un pet scan intermédiaire devaient être revus et adaptés. Deux modes d’interprétation ont été proposés : un test QUALITATIF (positif versus négatif) appelé « score de Deauville » constitué d’une échelle à cinq points (avec le médiastin et le foie comme référence), et un test QUANTITATIF basé sur la différence d’intensité de captation du traceur par les lésions tumorales lors de l’évaluation initiale et intermédiaire (delta SUV max ; SUV = Standardized Uptake Values ).

 

Depuis lors, plusieurs études utilisant ces nouveaux critères de positivité du pet-scan intermédiaire ont été réalisées, de même que d’autres études utilisant des critères plus classiques [8]. La controverse reste d’actualité, certains spécialistes étant persuadés que le pet-scan intermédiaire a une telle valeur pronostique qu’il doit absolument entraîner une adaptation de traitement, d’autres considérant à l’opposé qu’il n’a aucune valeur. Il n’en reste pas moins que certaines de ces études montrent clairement que la réponse métabolique lente est associée à une moins bonne survie sans progression. Par exemple, l’étude franco-belge (LNH 2007-3B) montre que la delta SUV « impacte » clairement la survie sans progression. Il semble selon cette étude qu’une évaluation QUANTITATIVE de la réponse métabolique précoce soit plus performante que les méthodes qualitatives. Des résultats similaires, c.-à-d. qui montrent que le pet-scan intermédiaire a une valeur pronostique, ont aussi été obtenus par des équipes italiennes et canadiennes (cfr, ASH 2010, Orlando, USA). À l’opposé, Moskowitz et coll. ne pensent pas qu’il faut changer le traitement sur base d’un résultat de pet-scan intermédiaire positif [9].

 

En résumé, le manque de critères d’interprétation validés de manière internationale joue en défaveur de l’utilisation systématique du pet-scan intermédiaire et de changements de traitement basés sur ces résultats. Néanmoins, plusieurs études indiquent que des critères adaptés (ex. : delta SUV max) confèrent à ce test une grande valeur pronostique. Si ces études étaient validées dans le futur, il se pourrait que l’évaluation précoce de la réponse métabolique constitue un progrès majeur dans la prise en charge des LNH agressifs en permettant une adaptation précoce du traitement avant que le patient ne développe de résistance clinique.

 

Références

 

1.         Mikhaeel, N.G., et al., 18-FDG-PET as a Prognostic Indicator in the Treatment of Aggressive Non-Hodgkin's Lymphoma-Comparison with CT. Leukemia & Lymphoma, 2000. 39(5-6): p. 543-553.

2.         Jerusalem, G., et al., Persistent tumor of 18F-FDG uptake after a few cycles of polychemotherapy is predictive of treatment failure in non-Hodgkin's lymphoma. Haematologica, 2000. 85(6): p. 613-618.

3.         Spaepen, K., et al., Prognostic Value of Positron Emission Tomography (PET) With Fluorine-18 Fluorodeoxyglucose ([18F]FDG) After First-Line Chemotherapy in Non-Hodgkin’s Lymphoma: Is [18F]FDG-PET a Valid Alternative to Conventional Diagnostic Methods? Journal of Clinical Oncology, 2001. 19(2): p. 414-419.

4.         Kostakoglu, L., et al., PET predicts prognosis after 1 cycle of chemotherapy in aggressive lymphoma and Hodgkin's disease. Journal of Nuclear Medicine, 2002. 43(8): p. 1018-1027.

5.         Torizuka, T., et al., Early therapy monitoring with FDG-PET in aggressive non-Hodgkin’s lymphoma and Hodgkin’s lymphoma. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2004. 31(1): p. 22-28.

6.         Haioun, C., et al., 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) in aggressive lymphoma: an early prognostic tool for predicting patient outcome. Blood, 2005. 106(4): p. 1376-1381.

7.         Meignan, M., A. Gallamini, and C. Haioun, Report on the First International Workshop on interim-PET scan in lymphoma. Leukemia & Lymphoma, 2009. 50(8): p. 1257-1260.

8.         Meignan, M., et al., Report on the Second International Workshop on interim positron emission tomography in lymphoma held in Menton, France, 8–9 April 2010. Leukemia & Lymphoma, 2010. 51(12): p. 2171-2180.

9.         Moskowitz, C.H., et al., Risk-Adapted Dose-Dense Immunochemotherapy Determined by Interim FDG-PET in Advanced-Stage Diffuse Large B-Cell Lymphoma. Journal of Clinical Oncology, 2010. 28(11): p. 1896-1903.

10.       Coiffier, B., et al., Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-CHOP to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: a study by the Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte. Blood, 2010. 116(12): p. 2040-2045.

11.       Casasnovas, R.-O., et al., SUVmax reduction improves early prognosis value of interim positron emission tomography scans in diffuse large B-cell lymphoma. Blood, 2011(prepublished online April 25, 2011).

 

Cancer et thrombose

Catherine Lambert

Institut Roi Albert II. Groupe multidisciplinaire d’hémato-oncologie. Service d’Hématologie. Cliniques universitaires Saint-Luc. Catherine.Lambert@uclouvain.be

 

Le cancer est un facteur de risque majeur de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). De plus, on note également en cas de cancer une incidence augmentée de thromboses artérielles et de cas de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

L’association MTEV et cancer est connue de longue date. Elle a été décrite initialement par Armand Trousseau en 1865. Chez les patients cancéreux, le risque de MTEV est multiplié par 4 à 7(il peut même augmenter encore en cas de chimiothérapie associée) et les récidives sont beaucoup plus fréquentes. La MTEV est la seconde cause de décès en cas de cancer et est responsable d’une morbidité accrue (1).

La prévention et le traitement de la MTEV sont donc critiques dans la prise en charge du cancer et il est important avant toute chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie d’identifier les patients à haut risque !

 

Épidémiologie

Selon les études, 4-20% (3) des patients cancéreux vont développer une thrombose veineuse (TV). Ces chiffres reflètent les nombreux facteurs de risque qui interagissent dans une population hétérogène.  Les facteurs de risque de TV sont nombreux et résumés dans le Tableau 1. Retenons principalement d’une part les facteurs liés au cancer (type de cancer [histologie, stade, site avec une prédominance pour les adénocarcinomes mucineux du tube digestif, le cancer du pancréas, du poumon, du côlon, de la prostate, des ovaires, la leucémie promyélocytaire, les syndromes myéloprolifératifs, les cancers métastasés qui augmentent la morbidité et l’immobilité] et son traitement [chimiothérapie, hormonothérapie, molécules antiangiogéniques, chirurgie, radiothérapie, cathéters de voie centrale, facteurs de croissance hématopoïétiques]) et d’autre part les facteurs propres au patient (sexe, race, âge, antécédents de TV, obésité) (1,7). Il faut donc être à l’affût d’une MTEV devant tout patient cancéreux, mais la réciproque est vraie : face à une MTEV inexpliquée, un cancer occulte doit être suspecté par le clinicien. Une exploration étendue n’est toutefois pas recommandée, car son impact sur le pronostic et la survie n’a pas été démontré. Un bilan de base par des investigations simples incluant une anamnèse fouillée, un examen clinique soigneux (y compris l’examen gynécologique), un bilan biologique général, une radiographie du thorax et une mammographie se révèle déjà suffisant.

 

Physiopathologie (1,5)

La MTEV est favorisée par la conjonction d’une hypercoagulabilité, de lésions endothéliales et d’une stase veineuse comme décrite dans la triade de Virchow (Fig.1) (1).

 

Hypercoagulabilité

Le cancer est le prototype même de l’état d’hypercoagulabilité acquise. Les mécanismes de cette hypercoagulabilité sont complexes, multiples et imparfaitement élucidés. Ils font intervenir des facteurs intrinsèques et extrinsèques.

 

Les facteurs intrinsèques

Plusieurs particularités biologiques sont rapportées lors d’un cancer : le déséquilibre de la balance hémostatique, la production de facteurs procoagulants, une hypofibrinolyse, la libération accrue de cytokines proinflammatoires, une interaction cellulaire exacerbée (cellules tumorales, endothélium, monocytes, plaquettes sanguines…) (4).

 

Comme acteurs de cette activation de la coagulation citons l’inflammation tumorale, les cellules tumorales via des cytokines inflammatoires et des molécules adhésives, les leucocytes, les plaquettes, l’endothélium, le facteur tissulaire, les microparticules d’origine plaquettaire, érythrocytaire, monocytaire, endothéliale*, la cystéine protéase ou « facteur procoagulant du cancer » et le MET-oncogène prothrombinique**.

 

Les facteurs extrinsèques

·         La chimiothérapie : certaines chimiothérapies (surtout combinées entre elles) induisent une hypercoagulabilité par différents mécanismes : déficits en inhibiteurs physiologiques comme l’antithrombine, les protéines C et S – toxicité endothéliale… Citons par exemple la L-Asparaginase, le Cisplatine, la Bléomycine et le Tamoxifène.

·         Les thérapies ciblées : la thalidomide combinée à la Dexaméthasone induit une résistance acquise à la protéine C activée et une élévation des facteurs VIII et von Willebrand, augmentant ainsi de 7 à 8 x le risque thrombotique par rapport à leur utilisation isolée.

·         L’Avastin (antifacteur de croissance de l’endothélium vasculaire), combiné à la chimiothérapie multiplie par 2 les événements thrombotiques artériels.

·         Les facteurs de croissance hématopoïétiques tels l’érythropoïétine et le G-CSF.

·         La chirurgie oncologique double le risque thrombotique veineux.

 

Les lésions endothéliales peuvent être induites par l’effraction des cellules tumorales, la chimiothérapie, les cathétérismes et la chirurgie.

 

La stase est associée à l’immobilisation, aux hospitalisations, à une compression par la tumeur ou par une adénopathie satellite.

 

*vésicules circulantes sous-micrométriques transportant à leur surface du facteur tissulaire et des phospholipides procoagulants

**oncogène activé dans de nombreux cancers et qui augmente l’expression de la cyclo-oxygénase-2 et du PAI-1

 

 

Traitement

Le traitement anticoagulant chez le patient cancéreux est particulièrement problématique compte tenu du risque élevé (x2-3) de récidive d’un événement thrombotique sous thérapeutique anticoagulante d’une part et d’autre part du risque majoré de complications hémorragiques (jusqu’à 3-6 x par rapport aux patients non oncologiques). De plus, l’incidence des récidives dans les 12 mois qui suivent l’arrêt de l’anticoagulation est également augmentée.

 

Le traitement de la MTEV

Comme traitement initial de la phase aiguë d’une MTEV, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) constituent un traitement de choix. Elles sont au moins aussi efficaces que les héparines non fractionnées et sont associées à moins de saignements (2).

Le Fondaparinux (Arixtra), inhibiteur synthétique du facteur Xa , non remboursé en Belgique dans cette indication, est une alternative, mais les données en oncologie sont limitées. 

 

En ce qui concerne le traitement en phase chronique de la MTEV, les options sont les HBPM et les antivitamines K (AVK). À noter que les nouveaux anticoagulants oraux tels que l’apixaban et le rivaroxaban (inhibiteurs du facteur Xa) ou le dabigatran (inhibiteur de la thombine) n’ont pas été à ce jour validés en oncologie, cette population étant sous-représentée dans les études. L’étude « CLOT » a comparé la dalteparine (Fragmin) à un AVK durant 6 mois en cas de MTEV chez des patients cancéreux. Sous HBPM, le risque de récidive à 6 mois est réduit de 52 % par rapport aux AVK. On n’a pas observé de différence en termes de saignement ou de survie. Cependant, en analysant le sous-groupe des patients avec cancer métastasé, la probabilité de décès à 12 mois était de 20 % pour le groupe sous HBPM et de 36 % pour le groupe sous AVK (2,8). D’autres études comme « MAIN-Lite cancer » ont confirmé les observations de « CLOT », ce qui a conduit à avaliser dans les recommandations internationales l’usage prolongé (3-6mois) d’HBPM en monothérapie pour le traitement de la MTEV du patient cancéreux (3,6).

 

Reste un débat sur le traitement à mener au terme de la phase thérapeutique de la MTEV. Faut-il promouvoir le maintien d’une HBPM à dose prophylactique (parfois augmentée) ou à dose thérapeutique jusqu’à l’obtention d’une rémission du cancer afin de prévenir les récidives thrombotiques ? La question est ouverte. En toute hypothèse, la décision d’un traitement de maintien doit prendre en compte le rapport risque hémorragique/bénéfice ainsi que la qualité de vie.

 

 

Le traitement des récidives de TV sous traitement anticoagulant

La fréquence des récidives de MTEV sous traitement anticoagulant est influencée entre autres par le jeune âge du patient, la présence de métastases, un intervalle de moins de 3 mois entre le diagnostic du cancer et la survenue de la TV. Si le patient est traité par AVK, on recommande de passer à une HBPM, la majoration de l’INR cible augmentant significativement le risque hémorragique. Si le patient est déjà traité par HBPM, les experts proposent généralement d’augmenter la dose de 20 à 25 % et de surveiller l’activité anti-Xa pour s’assurer de l’absence de surdosage. Le placement d’un filtre cave reste une indication exceptionnelle et n’est pas validé par les études cliniques (7).

 

 

La prophylaxie antithrombotique en cas de chirurgie oncologique

L’American College of Clinical Pharmacy (ACCP) recommande chez tout patient cancéreux opéré (pour le cancer ou pour toute autre indication) l’application d’une prophylaxie antithrombotique prolongée (minimum 28 jours). Cette directive est soutenue notamment par les résultats des études « ENOXACAN II » et « @ristos » qui décrivent chez des patients atteints de cancer la survenue dans 40 % des cas d’une TVP et d’embolies pulmonaires fatales 3 semaines après une chirurgie (7).

 

Les HBPM constituent un traitement de choix vu leur bon rapport efficacité-sécurité et leur facilité d’emploi. Les bas de contention et la mobilisation précoce du malade font également partie des recommandations de l’ACCP.

 

La prophylaxie antithrombotique chez les patients cancéreux alités

Une prophylaxie antithrombotique par HBPM est recommandée chez la plupart des patients cancéreux immobilisés ou hospitalisés (7). Elle concerne de façon occasionnelle les patients ambulants et se limite à ceux traités par des schémas thérapeutiques à haut risque thrombotique (comme l’association Thalidomide-Dexaméthasone dans le myélome).


 

Tableau 1. Facteurs de risque de MTEV en cas de cancer

Facteurs liés au cancer

• Site primaire du cancer

• Histologie

• Stade ou extension du cancer

 

Facteurs liés au traitement du cancer

• Chirurgie

• Chimiothérapie

• Hormonothérapie

• Agents antiangiogéniques (thalidomide, lenalidomide, bevacizumab)

• Cathéters veineux centraux

• Usage d’agents stimulant l’érythropoïèse

• Transfusions

 

Biomarqueurs associés à un risque accru de MTEV en cas de cancer

• Taux de plaquettes > 350 x 109/L avant la chimiothérapie

• Leucocytose> 11 x 109/L L avant la chimiothérapie

• Taux d’hémoglobine < 10 g/dL

• Taux élevés de facteur tissulaire exprimé à la surface des  cellules tumorales

• Taux élevés de facteur tissulaire circulant

• Taux élevés de D-dimères

• Taux élevés de P-sélectine soluble

• Taux élevés de C-réactive protéine

 

Facteurs de risque généraux

• Âge avancé

• Antécédent de thrombose veineuse

• Immobilité > 3 jours

• Thrombophilie héréditaire

• Obésité (BMI > 30 kg/m2)

• Indice de performance

• Hospitalisation

• Race

• Conditions médicales (sepsis ; pneumopathie ; thrombose artérielle ; pathologie inflammatoire systémique)

Adaptation de Khorana 2009

 

Références :

 


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Manifestations hémorragiques des cancers hématologiques

Cedric Hermans

Unité d’Hémostase et de thrombose, Clinique de l’hémophilie, Service d’Hématologie. Cliniques universitaires Saint-Luc.

cedric.hermans@uclouvain.be

 

Les troubles acquis de la coagulation sanguine constituent des complications fréquentes de nombreuses affections néoplasiques. L’état d’hypercoagulabilité induit par les cancers ou leur traitement est à l’origine de manifestations thrombo-emboliques, essentiellement veineuses et parfois artérielles. La reconnaissance de ces complications thrombo-emboliques, leur prévention ainsi que leur traitement font désormais partie intégrante de la prise en charge des cancers. À l’inverse, les maladies cancéreuses peuvent être associées à des manifestations et à des complications hémorragiques parfois sévères. C’est particulièrement le cas des cancers hématologiques qui affectent les cellules sanguines impliquées dans le processus d’hémostase. Cet article se propose de résumer les principales complications hémorragiques des cancers hématologiques.

 

L’hémostase revisitée

L’hémostase est un processus complexe qui aboutit à la formation d’un thrombus stable et résistant lors d’une brèche vasculaire. Il fait intervenir les plaquettes sanguines qui doivent être en nombre suffisant et fonctionnellement efficaces (hémostase primaire), le facteur von Willebrand impliqué dans l’adhésion et l’agrégation des plaquettes sanguines, la coagulation sanguine (hémostase secondaire) qui aboutit à la génération de thrombine et à la conversion du fibrinogène en fibrine, véritable ciment du caillot, et finalement la fibrinolyse, dernière étape qui permet de restaurer la perméabilité du vaisseau après réparation de la brèche vasculaire sous-jacente.

Les répercussions des cancers hématologiques sur ces trois étapes de l’hémostase peuvent avoir une physiopathologie simple et bien connue du corps médical telle que la thrombopénie induite par la chimiothérapie ou complexe tel qu’illustré par le déficit acquis et rare en Facteur X chez les patients présentant une amyloïdose ou par l’interférence des composés monoclonaux avec diverses étapes de l’hémostase normale.

 

Bilan biologique

Un bilan biologique de la coagulation sanguine fait partie de la prise en charge de tout cancer hématologique. Il s’agit de la numération plaquettaire, des 4 tests globaux évaluant la cascade de la coagulation (TCA/APTT, temps de prothrombine/INR, temps de thrombine et quantification du fibrinogène) et de la mesure des D-dimères (dont la présence en quantité importante témoigne de l’activation de la coagulation). Ces tests biologiques aisément et rapidement accessibles permettent le diagnostic d’un grand nombre de troubles de la coagulation (thrombopénie, CIVD, insuffisance hépatique, surdosage en anticoagulant…). Ces 4 tests n’évaluent toutefois que la cascade de la coagulation et ont une sensibilité limitée en cas de déficit partiel. D’autres tests biologiques plus spécifiques sont requis pour évaluer l’hémostase primaire (thrombopathie, déficit en facteur von Willebrand), identifier les déficits de certains facteurs de la coagulation et explorer la fibrinolyse (Tableau). Ces tests sont réalisés dans des laboratoires spécialisés.

 

Thrombopénie et thrombopathie

Un déficit quantitatif (thrombopénie) ou qualitatif (thrombopathie) des plaquettes sanguines ainsi que la survenue d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) sont les principales causes de diathèses hémorragiques associées aux cancers hématologiques. Le seuil de transfusion des plaquettes est de 20.000/µL en l’absence de saignement et de 50.000/µL en cas de saignement. Les déficits intrinsèques surajoutés du bon fonctionnement des plaquettes sont fréquents (thrombopathie). Ils peuvent être induits par certains antibiotiques, des agents de chimiothérapies, l’accumulation de produits de dégradation de la fibrine (D-Dimères) et aggraver la tendance hémorragique.

 

CIVD

La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une complication fréquente des leucémies aiguës (myéloïdes [LMA] et lymphoblastiques [LLA]). La CIVD est généralement la conséquence d’une activation massive de la coagulation sanguine précipitée par la libération de quantités importantes de facteur tissulaire et de diverses cytokines. Il en résulte une activation des divers facteurs de la coagulation et leur consommation progressive, de telle sorte que le patient est à risque de présenter des complications thrombotiques et/ou hémorragiques en fonction du stade de la CIVD et de sa sévérité.

La CIVD est une complication fréquente sinon typique de la LMA dite M3 ou leucémie promyélocytaire. Ceci s’explique par les effets directs des promyélocytes sur la coagulation : libération massive de facteur tissulaire induisant une CIVD, libération d’élastase et de protéase activant directement certains facteurs de la coagulation (dont le Facteur X), induction directe de la fibrinolyse par activation du plasminogène en plasmine. La LMA M3 entraîne un risque majeur de complications hémorragiques. Celles-ci touchent particulièrement les muqueuses et le système nerveux. L’âge avancé (> 50 ans), une blastose importance, une anémie et une thrombopénie sévères sont autant de facteurs de risque d’hémorragie cérébrale. La fréquence de ces complications hémorragiques impose le monitoring attentif des tests de coagulation (TCA, INR, TT, Fibrinogène, D-Dimères) chez tout patient présentant une LMA, particulièrement de type M3. La chute du fibrinogène et l’élévation des D-Dimères sont des signes d’alerte d’une éventuelle CIVD. L’acide trans-rétinoïque a fondamentalement changé le pronostic et le traitement de la LMA M3. Il agit en favorisant la différentiation des promyélocytes, ce qui réduit la libération de facteur tissulaire et l’activation de la fibrinolyse avec un bénéfice formel sur la survie des patients et le risque de complications hémorragiques.

En dehors du traitement par l’acide trans-rétinoïque spécifique à la LMA M3, la correction de la CIVD impose généralement le recours aux perfusions de plasma frais congelé (pour obtenir un TCA < 1.5 x norme supérieure), de plaquettes (valeur cible > 50.000/µL), au concentré de Fibrinogène (valeur cible > 100 mg/dl). Un traitement anticoagulant par héparine à faible dose n’est recommandé qu’en cas de complications thrombotiques ou de consommation majeure des plaquettes et du fibrinogène. Les antifibrinolytiques (Acide Tranexamique) ne sont indiqués qu’en cas d’évidence de fibrinolyse majeure.

La leucémie aiguë lymphoblastique est également associée à un risque important de survenue d’une CIVD. Ce risque est particulièrement important après initiation de la chimiothérapie. L’asparaginase qui fait partie du protocole du traitement de la LLA induit en effet de profondes perturbations de la coagulation. Cet agent de chimiothérapie déprime la synthèse hépatique de nombreux facteurs et inhibiteurs de la coagulation. Il en résulte dans un premier temps un risque hémorragique accru suivi d’un risque thombotique majoré secondaire à une chute de l’antithrombine, le principal inhibiteur de la coagulation. Les complications hémorragiques ou thrombotiques induites par l’asparaginase affectent avec prédilection le système nerveux central sous forme d’AVC hémorragique ou de thrombose des sinus veineux cérébraux. L’incidence de ces complications justifie un suivi clinique très attentif et un monitoring biologique quotidien, y compris du taux circulant de l’antithrombine. Le traitement repose sur l’administration de plasma frais congelé, de concentré de fibrinogène et surtout de concentré d’antithrombine.

 

Thrombopathie et thrombopénie immune

Les syndromes myélodysplasiques sont classiquement responsables d’une thrombopénie à laquelle peuvent se rajouter divers déficits fonctionnels plaquettaires aggravant la symptomatologie hémorragique. Le traitement fait appel aux perfusions de plaquettes ou à d’autres mesures hémostatiques (DDAVP [1-deamino 8-d-arginine vasopressine ], Acide Tranexamique). Une thrombopathie est également fréquemment observée chez les patients présentant un syndrome myéloprolifératif (Thrombocythémie essentielle, Polyglobulie). Elle peut expliquer la tendance hémorragique observée chez certains patients et coexistante avec une tendance thrombotique typique de ces syndromes.

 

D’autres troubles de l’hémostase peuvent être associés aux cancers hématologiques. Il s’agit notamment de la destruction immune des plaquettes sanguines associée en particulier aux pathologies lymphoïdes (leucémie lymphoïde chronique [LLC], lymphome). Elle est la conséquence de la dérégulation du système immunitaire associée à ces affections. Cette destruction immune des plaquettes peut précéder une rechute, notamment de la maladie de Hodgkin.

 

Déficit acquis en facteur von Willebrand

Le déficit acquis en facteur von Willebrand est typiquement observé chez certains patients présentant une LLC, un lymphome ou une gammapathie monoclonale (gammapathie de signification indéterminée, myélome multiple ou maladie de Waldenström). Ce déficit en facteur von Willebrand résulte soit d’une absorption des multimères du facteur von Willebrand à la surface des cellules lymphoïdes soit de la présence d’auto-anticorps se fixant sur le facteur von Willebrand et inhibant son activité hémostatique. Le diagnostic de déficit acquis en facteur von Willebrand doit être évoqué face à une diathèse hémorragique inhabituelle ou sévère chez les patients présentant une des affections ci-dessus. Le diagnostic de déficit acquis est confirmé par la démonstration de valeurs basses du facteur von Willebrand. Le traitement est complexe et fait appel en fonction du contexte à diverses mesures thérapeutiques : DDAVP, concentrés de facteur von Willebrand, immunoglobulines, échanges plasmatiques, splénectomie.

 

Composés monoclonaux et coagulopathie

Outre le déficit acquis en facteur von Willebrand, la présence de composés monoclonaux peut interférer de multiples façons avec la coagulation : interférence avec l’agrégation plaquettaire, inhibition de la polymérisation de la fibrine, induction d’un déficit en Facteur X, inhibition de la thrombine, effet anticoagulant de type héparine.

Le développement d’une amyloïdose a des effets bien établis, mais complexes sur l’hémostase : déficit acquis en Facteur X par absorption, induction d’une fibrinolyse systémique, développement d’anticorps anti-Facteur VIII, interférence avec la polymérisation de la fibrine. Ces interférences rendent compte de la diathèse hémorragique parfois sévère observée chez les patients présentant une amyloïdose.

En conclusion

De nombreux déficits acquis de la coagulation peuvent compliquer les cancers hématologiques. Il s’agit de la thrombopénie, de la CIVD, du déficit acquis en facteur von Willebrand et de l’interférence induite par les composés monoclonaux avec diverses étapes de l’hémostase. La plupart de ces perturbations peuvent être aisément reconnues sur base de la présentation clinique et de la bonne interprétation des tests de base évaluant la coagulation. Les interférences complexes nécessitent le recours à des examens plus spécialisés et l’avis d’un expert de la coagulation.

 

Références

 

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·         Eby CS. Bleeding and thrombosis risks in plasma cell dyscrasias. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007:158-64. Review.

·         Franchini M, Dario Di Minno MN, Coppola A. Disseminated intravascular coagulation in hematologic malignancies. Semin Thromb Hemost. 2010 Jun;36(4):388-403. Epub 2010 Jul 7.

·         Green D. Management of bleeding complications of hematologic malignancies. Semin Thromb Hemost. 2007 Jun;33(4):427-34. Review.

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·         Thompson CA, Kyle R, Gertz M, Heit J, Pruthi R, Pardanani A. Systemic AL amyloidosis with acquired factor X deficiency: A study of perioperative bleeding risk and treatment outcomes in 60 patients. Am J Hematol. 2010 Mar;85(3):171-3.

·         Zakarija A, Kwaan HC Adverse effects on hemostatic function of drugs used in hematologic malignancies. Semin Thromb Hemost. 2007 Jun;33(4):355-64.

Nouveautés en cytogénétique

Lucienne Michaux

Institut Roi Albert II. Groupe multidisciplinaire d’hémato-oncologie. Service d’Hématologie. Cliniques universitaires Saint-Luc. Lucienne.michaux@uclouvain.be

 

La génétique est une science assez récente. Elle s‘intéresse au matériel génétique (gènes, chromosomes) dont elle étudie la localisation, la fonction normale, la régulation et les dysfonctionnements.

Bref aperçu historique de la génétique hématologique

         1882 : Walther Flemming visualise la cellule en division, c’est-à-dire la mitose

         1888 : Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer-Hartz donne aux corps colorés apparaissant dans la cellule en mitose le nom de chromosomes.

         1890 : David Paul von Hansemann décrit des anomalies du noyau et des mitoses dans les cellules carcinomateuses.

         1914 : Théodore Boveri émet la théorie selon laquelle des modifications chromosomiques sont à l’origine des cancers.

        1956 : Joe Hin Tijo et Albert Levan, pionniers de la cytogénétique, établissent le nombre exact de chromosomes humains, c’est-à-dire 46 (2 chromosomes sexuels ou gonosomes — XX chez la femme et XY chez l’homme — et 22 paires d’autosomes numérotés de 1 à 22).

      1959 : Découverte par Jérôme Lejeune de la première anomalie chromosomique héréditaire (ou constitutionnelle), la trisomie 21, responsable du syndrome de Down.

    1960 : Peter Nowell et David Hungerford décrivent à Philadelphie la première anomalie chromosomique acquise, un chromosome marqueur, baptisé « chromosome de Philadelphie » (et défini comme étant un chromosome 22 de petite taille, par Janet Rowley en 1973) dans la leucémie myéloïde chronique. Cette découverte a été récompensée par le prix Nobel.

         1969 : mise au point par Torbjörn Oskar Caspersson de la première technique de « banding » (bandes Q), permettant une meilleure individualisation des chromosomes (chaque chromosome étant caractérisé par une alternance de bandes claires et sombres qui lui est particulière). Le classement des chromosomes permet d’établir le caryotype et facilite l’interprétation correcte des remaniements.

         1970— … : découverte d’anomalies chromosomiques récurrentes dans les hémopathies malignes et les tumeurs « solides » ; corrélations avec le diagnostic et le pronostic.

         1975—... : essor de la biologie moléculaire, clonage des gènes impliqués dans les anomalies chromosomiques, études fonctionnelles.

      1990— … : amélioration des techniques de culture améliorant le rendement du caryotype et avènement de la cytogénétique moléculaire : FISH (hybridation in situ fluorescente) et CGH (hybridation génomique comparative) ® progrès majeurs.

         1990— … : 1res applications thérapeutiques.

         2001 : cartographie complète du génome humain.

         2006 : débuts de la CGH-array

      2009 : premier séquençage complet d’un génome leucémique de LMA par Elaine Mardis ® essor des techniques de séquençage à haut débit.

 

 

Les techniques disponibles

La cytogénétique également appelée génétique cellulaire est une discipline qui étudie les anomalies du nombre et/ou de la structure des chromosomes.

Elle fait appel à des techniques spécifiques, mais également aux techniques de la biologie cellulaire. Ces différentes techniques sont complémentaires les unes des autres, chacune avec ses avantages et ses limites propres.

 

  1. 1. La cytogénétique conventionnelle (ou caryotype)  

L’analyse cytogénétique « conventionnelle » ou caryotype permet d'évaluer la constitution chromosomique d'un individu. En hématologie, elle est utilisée pour rechercher d’éventuelles anomalies du nombre et/ou de la structure des chromosomes dans des cellules malignes en division (c’est-à-dire dans des mitoses, plus particulièrement au stade appelé « métaphase »). Elle nécessite le recueil d’un échantillon « envahi » (sang, moelle osseuse, ganglion lymphatique, liquide d’épanchement ou autre) en quantité suffisante et dans des conditions appropriées. Il existe toutefois des facteurs limitants tels que la nécessité d’obtenir un nombre suffisant de mitoses de bonne qualité provenant des cellules malignes et non de cellules normales résiduelles, l’impossibilité de détecter certaines anomalies de structure de très petite taille n’impliquant qu’une seule bande ou une partie de bande chromosomique (1 bande représente environ 5 Mégabases) ou encore la difficulté d’identifier des remaniements multiples et/ou trop complexes. Les étapes du caryotype sont illustrées dans la Figure 1.

 

2. La cytogénétique moléculaire

La cytogénétique moléculaire allie la biologie moléculaire et la cytogénétique conventionnelle. Elle se situe à une échelle de résolution intermédiaire (de quelques milliers de kb à ~30 kb pour les sondes dites « séquences uniques ») entre ces deux disciplines et se base sur les propriétés biochimiques de la molécule d’ADN. La technique « de référence » ou hybridation in situ en fluorescence (FISH) a considérablement amélioré l'analyse cytogénétique des hémopathies malignes. Elle permet de révéler par fluorescence, grâce à des sondes ADN spécifiques marquées par 1 ou plusieurs fluorochromes, des séquences complémentaires d’ADN sur les chromosomes (en métaphase), mais également dans les noyaux des cellules non en division (ou noyaux interphasiques). L'obtention de mitoses n'est donc plus une étape limitante puisque l’analyse interphasique est possible et permet de détecter des clones malins à faible index mitotique (issus de cellules se divisant peu) et/ou minoritaires (Figures 2 et 3).

Grâce à la diversité des techniques de marquage et de détection (utilisation d’une variété de fluorochromes ou molécules fluorescentes de couleurs différentes), la FISH permet d'hybrider et de révéler simultanément plusieurs sondes localisées à différents endroits du génome. La FISH sur mitoses permet dès lors de préciser des caryotypes avec remaniements « complexes ». En sélectionnant des sondes appropriées, la FISH permet en outre de visualiser des microdélétions ou des microtranslocations invisibles au caryotype, améliorant ainsi le pouvoir de résolution de la cytogénétique.

Les indications de la FISH au diagnostic sont le plus souvent posées après l’établissement d’un caryotype préalable qui, seul, offre une vue d'ensemble sur le génome de l'hémopathie étudiée. Pour le suivi de la maladie résiduelle au cours du traitement, la FISH est la technique de référence pour détecter des anomalies du nombre chromosomique. Pour la détection des translocations dont les points de cassure ont été clonés, la PCR (réaction de polymérisation en chaîne) est plus sensible et plus rapide que la FISH.

La spécificité de la FISH pourrait être accrue par l'utilisation combinée de plusieurs sondes, sa sensibilité augmentée en enrichissant la population cellulaire étudiée par un tri cellulaire préalable des cellules exprimant un marqueur phénotypique caractéristique de l'hémopathie en cause. De même, l'utilisation de microscopes automatisés couplés à un analyseur d'images permet d'étudier plus rapidement un plus grand nombre de noyaux interphasiques.

Des techniques « nouvelles » dérivées de la FISH ont été développées et sont utilisées dans des cas particuliers :

 

         Le caryotype spectral ou M-FISH : cette technique fait appel à des sondes « peignant » dans une couleur distincte les 24 paires chromosomiques, à des logiciels spéciaux (Figure 4). Elle permet une vision globale du génome, mais peut cependant méconnaître des anomalies de petite taille ou subtiles. Elle requiert en outre, au même titre que le caryotype, la division des cellules « anormales ». Elle est utilisée pour l’analyse détaillée de caryotypes complexes.

 

     Le M-Band: cette technique repose sur le même principe que le caryotype spectral ; ici, des fragments (bandes) chromosomiques et non des chromosomes entiers sont peints dans des couleurs distinctes. Le M-Band est un outil de recherche permettant une analyse fine d’anomalies localisées sur un chromosome d’intérêt.

 

         L’hybridation génomique comparative (CGH) : cette technique dérivée de la FISH utilise en proportion équivalente de l’ADN génomique isolé à partir de l’échantillon à étudier et de l’ADN contrôle hybridé in situ sur des préparations de chromosomes métaphasiques normaux. L’ADN à étudier et l’ADN contrôle sont marqués par des fluorochromes différents (vert et rouge). Les déséquilibres génétiques (gains et pertes de matériel génomique) sont visualisés à l’aide de logiciels d’analyse d’image (proportion vert/rouge). La CGH ne requiert pas de division cellulaire. Toutefois, elle ne détecte pas les anomalies équilibrées/balancées et dépend de la qualité de la (des) mitose(s)-témoin.

 

         La CGH-array : cette technique est basée sur le même principe que la CGH. Toutefois, le support chromosomique est remplacé par des fragments d’ADN de taille et d’origine variables, déposés de manière ordonnée sur un support (lame de verre ou autre), également appelé puce. La CGH-array offre les mêmes avantages que la CGH sur chromosomes, mais ne dépend pas de la qualité de la mitose-témoin. Elle permet d’effectuer en une seule manipulation un très grand nombre de mesures en parallèle.

 

 

3. La biologie moléculaire

 

La biologie moléculaire complète la cytogénétique. Elle étudie les processus de réplication, de transcription et de traduction du matériel génétique. Elle n’est pas abordée en détail.

Son champ d’investigation est large : analyse du génome (anomalies de l’ADN), analyse de l’expression (ARN = transcriptome ou protéines = protéome). Elle s’intéresse par ailleurs à la régulation de l’expression des gènes, c’est-à-dire à l’épigénétique.

Une des techniques les plus utilisées en routine est la PCR (réaction de polymérisation en chaîne). Lorsque les points de cassure d'une anomalie de structure chromosomique ont été clonés et les gènes impliqués identifiés, la détection de cette anomalie peut être réalisée par PCR à condition que ces points de cassure soient constants. En revanche, la FISH peut détecter des points de cassure sur de grandes régions chromosomiques. La PCR est beaucoup plus sensible que la FISH dans la détection de la maladie résiduelle puisqu'elle détecte jusqu'à 1 cellule sur 106 alors que la FISH devient fastidieuse au-delà de 500 noyaux.

 

Intérêt de la génétique dans les hémopathies malignes

L'intérêt de la génétique en hématologie n'est plus à démontrer. Dans les hémopathies malignes, des anomalies chromosomiques de nombre et/ou de structure ainsi que des anomalies géniques sont détectables dans la majorité des cas.

 

La mise en évidence d’anomalies peut, en cas de doute, différencier un processus malin d’un processus inflammatoire ou réactionnel (même si des anomalies chromosomiques récurrentes ont été décrites dans certaines tumeurs « bénignes »). En outre, certaines anomalies sont spécifiques d’une entité particulière ou récurrentes dans un groupe d’affections. De ce fait, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) intègre dans sa classification des hémopathies malignes les données morphologiques, immunologiques, cytogénétiques et moléculaires (Figure 5).

 

Ces techniques optimisent l'évaluation du pronostic en terme de réponse au traitement, de risque de rechute et de survie. En effet, dans plusieurs maladies (leucémies aiguës, myélodysplasies, leucémie lymphoïde chronique, myélome multiple), les analyses génétiques sont pratiquées en routine et, en fonction du type d’anomalie (s) observée (s), les patients peuvent être stratifiés dans des groupes à risque « favorable », « intermédiaire » ou « défavorable », permettant d’établir une stratégie thérapeutique adaptée (type de médication, traitement intensif ou non). Dans certains cas, l’identification d’anomalies particulières conduit même à l’utilisation de thérapeutiques « ciblées » (par exemple, inhibiteurs de tyrosine kinase dans la LMC et certains néoplasmes myéloprolifératifs, acide transrétinoïque dans la leucémie aiguë promyélocytaire).

 

Au cours de la surveillance du malade après traitement, les techniques cytogénétiques et moléculaires sont utilisées en pratique courante pour le suivi de la maladie résiduelle.

 

Sur un plan plus fondamental, l'analyse structurale (connaissance du génome) et fonctionnelle des gènes altérés dans les leucémies et les lymphomes a sensiblement amélioré notre compréhension des mécanismes, à la fois normaux (physiologiques) et anormaux (oncogéniques), ce qui devrait déboucher à court terme sur une plus grande précision des facteurs pronostiques et des facteurs prédictifs de la sensibilité aux traitements ainsi que sur de nouvelles applications thérapeutiques.

 

Message à retenir

L'intérêt de la génétique en hématologie n'est plus à démontrer, des progrès considérables ayant été engrangés au cours des dernières années. Dans les hémopathies malignes, des anomalies chromosomiques et géniques sont détectables dans la majorité des cas. Il s’agit le plus souvent d’anomalies acquises par les cellules malignes, non présentes dans les cellules normales de l’organisme ; elles sont entre autres absentes dans les cellules reproductrices, et dès lors non transmissibles de génération en génération. Ces anomalies constituent un outil diagnostique, ont une valeur pronostique et peuvent servir de marqueurs pour le suivi de la maladie résiduelle pendant et après le traitement.

 

Sites à consulter :

atlas de cytogénétique : http://www.infobiogen.fr/services/chromcancer/

catalogue des anomalies génétiques dans le cancer : http://cgap.nci.nih.gov/Chromosomes/Mitelman

Une banque de tumeurs à la disposition des chercheurs

Nathalie Galland1, Étienne Marbaix1,2,5, Christine Sempoux1,2,4 et Vincent Grégoire1,3,4

 

Institut Roi Albert II, Cliniques universitaires Saint-Luc1. Service d’anatomie pathologique2 et de radiothérapie oncologique3. IREC4. Institut de Duve5

biobanque-saintluc@uclouvain.be

 

La banque de tumeurs de l’Institut Roi Albert II

Depuis 2007, une banque de tumeurs a ouvert ses portes aux Cliniques universitaires Saint-Luc au sein du service d’anatomie pathologique. Gérée par l’Institut Roi Albert II, elle offre aux chercheurs la possibilité d’obtenir des échantillons tumoraux pour réaliser leurs recherches.

 

Historique

Conserver des échantillons biologiques n’est pas en soi une démarche nouvelle.  En effet, depuis 1986, les pathologistes des Cliniques universitaires Saint-Luc conservent des échantillons de tissus, soit qu’ils soient intéressants pour leurs recherches ou celles de leurs collègues, soit qu’ils proviennent de maladies rares ou de cas peu courants de cancers. En revanche, plus récent est le caractère systématique de cette conservation par une équipe qui assure la prise en charge quotidienne des prélèvements. 

En 2007, la gestionnaire de la biobanque faisait le tour de différentes banques de tumeurs à travers le monde afin de collecter de nombreuses informations. De Madrid à Marseille en passant par Washington, elle a pu glaner toutes les informations nécessaires pour développer à Saint-Luc une procédure de congélation, de gestion et de distribution des échantillons répondant aux normes européennes.

Du matériel tumoral résiduel a ainsi pu être systématiquement congelé dans des conditions de préservation optimales et 1600 échantillons supplémentaires ont été mis à la disposition des chercheurs depuis 2007. 

 

Biobanque, banque de tumeurs : définition

Le terme « biobanque » recouvre de nombreuses structures différentes. On peut toutefois définir de façon générale une biobanque comme étant une infrastructure publique ou privée qui collecte de façon systématique des échantillons biologiques ainsi que les données scientifiques et cliniques associées dans le but de fournir du matériel pour la recherche scientifique. 

Il existe de nombreuses biobanques aux Cliniques universitaires Saint-Luc. Celle de l’Institut Roi Albert II est une biobanque spécifiquement dédiée à la collecte des échantillons tumoraux et à la recherche cancérologique, soit stricto sensu une tumorothèque.

L’importance actuelle des biobanques

Pour les patients

Le cancer est une maladie multifactorielle où tant l’environnement que le mode de vie ou encore des prédispositions génétiques peuvent expliquer l’apparition d’anomalies moléculaires. Une fois le diagnostic posé, conserver une partie de la tumeur c’est conserver un matériel dont l’étude permettra de mieux comprendre les mécanismes de la cancérogenèse et de développer de nouveaux outils diagnostiques, de nouveaux indicateurs pronostiques et prédictifs ou encore de nouveaux traitements.

 

Comme politique de santé publique

« Les collections de cellules et de tissus humains constituent une étape aussi importante pour le développement des sciences de la vie que l’installation des bibliothèques et des archives pour l’histoire de nos sociétés », déclarait le président Jacques Chirac en 2003, à l’occasion du vingtième anniversaire du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé. 1

Depuis quelques années, les biobanques ont le vent en poupe, car elles constituent désormais une ressource-clé pour la recherche médicale.

La biobanque de l’Institut Roi Albert II des Cliniques universitaires Saint-Luc qui en 2007 a bénéficié d’un subside initial accordé par la Fondation contre le cancer à un projet interuniversitaire de constitution de tumorothèques est aujourd’hui financée par le Plan National Cancer. Outil incontournable d’identification, de validation et d’analyses de biomarqueurs génomiques, tissulaires, sanguins ou tumoraux, les tumorothèques permettent, par la mise à disposition d’échantillons au service des chercheurs, d'approfondir la compréhension des mécanismes de la maladie cancéreuse dans le but d'améliorer la prévention et le diagnostic et de développer de nouveaux traitements et indicateurs pronostiques et prédictifs de la réponse aux traitements.

 

Fonctionnement de la banque de tumeurs de Saint-Luc

 

Composition

Le fonctionnement quotidien de la banque de tumeurs est assuré par un gestionnaire et un technicien. Ils assurent la prise en charge des échantillons depuis la congélation jusqu’à la mise à disposition des échantillons aux chercheurs. Cette équipe est supervisée par les coordinateurs de la biobanque, les Professeurs Grégoire, Marbaix et Sempoux , qui définissent les orientations stratégiques concernant la gestion à long terme de la banque de tumeurs. De plus, un comité de gestion regroupant des expertises variées a été créé afin d’analyser les demandes d’échantillons adressées à la biobanque. Celui-ci est composé d’un généticien, d’un radiothérapeute oncologue, du président de l’Institut Roi Albert II, de pathologistes et du gestionnaire de la biobanque ce qui permet une analyse objective et multidisciplinaire des demandes.

 

Le consentement des patients

La banque de tumeurs est régie par la Loi du 19 décembre 2008 relative à l’obtention et à l’utilisation de matériel corporel humain destiné à des applications médicales humaines ou à des fins de recherche scientifique (M.B., 30 décembre 2008, p. 68774).

Les patients ou leurs représentants sont informés par la brochure d’admission des Cliniques Universitaires Saint-Luc que tout prélèvement biologique ou tissulaire excédentaire peut être conservé à des fins de recherche scientifique. Toutes les investigations éventuelles se font dans le respect des lois belges sur la protection de la vie privée, des droits du patient et des expérimentations sur la personne humaine (8 décembre 1992, 22 août 2002 et 7 mai 2004) 3.

Les patients ou leurs mandataires peuvent à tout moment s’opposer à l’utilisation du matériel biologique excédentaire à des fins de recherche sans qu’ils aient à le justifier et sans que cela entraîne le moindre désavantage pour leur traitement médical ultérieur. Dans ce cas, les échantillons pertinents, conservés dans la banque de tumeurs seront détruits.

 

Des procédures strictes

Depuis le prélèvement en salle d’opération jusqu’à la mise à disposition des échantillons aux chercheurs des processus bien définis ont été mis en place (Figure 1).

 

La salle d’opération

Pour la bonne qualité des échantillons, il est important que le délai entre le prélèvement et la congélation n’excède pas 30 minutes (normes Tubafrost) 2. C’est pourquoi une procédure très stricte est appliquée pour l’envoi des échantillons au service d’anatomie pathologique   par les infirmières de salle d’opération. Cette procédure est détaillée dans la figure 2.

 

L’anatomie pathologique

Chacun des échantillons arrivant au service d’anatomie pathologique est pris en charge par un pathologiste. La pièce est alors analysée au niveau macroscopique et des prélèvements à visée diagnostique sont réalisés. Dans un deuxième temps, si la taille de la tumeur le permet, deux prélèvements sont effectués dans la tumeur puis congelés dans l’azote liquide (Figure 3). Les échantillons sont ensuite conservés à -80°C (Figure 3). Un des deux prélèvements pourra être fourni aux chercheurs, l’autre étant conservé à disposition du patient. En plus de ces deux prélèvements, si possible, un fragment de tissu sain sera également conservé dans le but de fournir un tissu contrôle pour les recherches ultérieures. Éventuellement, des prélèvements enrobés en paraffine par le pathologiste peuvent être confiés à la banque de tumeurs.

 

La gestion des données et le contrôle qualité

Tous les échantillons entrant dans la banque de tumeurs portent un numéro d’identification spécifique indépendant de celui du service d’anatomie pathologique, de celui de l’hôpital ou de tout autre identifiant « patient », l’échantillon est donc anonymisé. Une série d’informations en lien avec l’échantillon sont encodées. Par exemple ; le temps écoulé avant la congélation, le mode de conservation (paraffine ou échantillon congelé), la localisation dans le congélateur -80°C et le diagnostic précis. L’accès à la base de données de la banque de tumeurs est réservé au personnel de la banque.

Un contrôle qualité est effectué tous les 6 mois sur 2 % des nouveaux échantillons par une purification de l’ARN et l’analyse des RIN (RNA Integrity Number) permettant d’estimer la qualité de l’ARN présent dans les tissus.

La mise à disposition des échantillons

Le matériel de la banque de tumeurs ne sera utilisé que pour des projets de recherche visant à améliorer les connaissances médicales et biologiques. Ces projets devront avoir obtenu préalablement l’accord d’une commission d’éthique. 

Tout chercheur peut demander des échantillons à la banque de tumeurs. La demande comportera différents éléments tels qu’une brève description du projet de recherche et des expériences utilisant les échantillons, un aperçu du financement de la recherche… 

Ensuite, les différentes demandes seront analysées par le comité de gestion de la biobanque qui donnera son avis sur leur recevabilité. Si l’avis du comité de gestion est favorable, les différents échantillons seront préparés et transmis aux chercheurs (Figure 4).

 

Besoin d’échantillons pour vos recherches ?

La banque de tumeurs conserve de nombreux échantillons de différents types de cancers. 

Dans le graphique présenté à la figure 5 vous trouverez un aperçu des différents échantillons, regroupés par organes, actuellement disponibles dans la biobanque de l’Institut Roi Albert II des Cliniques universitaires Saint-Luc.

 

 

Vous avez besoin d’échantillons pour réaliser vos recherches ? N’hésitez pas à contacter le gestionnaire de la banque de tumeurs (biobanque-saintluc@uclouvain.be) qui pourra vous donner toutes les informations nécessaires et le formulaire de demande à introduire au comité de gestion de la biobanque.

Site web : http://www.institutroialbertdeux.be/

Adresse mail : biobanque-saintluc@uclouvain.be

 

Références

1F. Bellivier et C. Noiville, (2009) Les biobanques, P.U.F. « Que sais-je ? ».

2S. R. Mager et al. (2007) Standard operating procedure for the collection of fresh frozen tissue samples. Eur. J. Cancer. 43 (5), 828-34.

3Brochure d’admission des Cliniques Universitaires Saint-Luc

 

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