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Editorial : Prise en charge multidisciplinaire en Oncologie thoracique

Si la majorité des cas des cancers bronchiques non à petites cellules est non chirurgicale, la chirurgie est néanmoins au premier plan du traitement curatif des stades les plus précoces. Les versions successives de la classification TNM ont abouti à définir une population restreinte de patients aux cancers limités qui idéalement peuvent bénéficier d’une chirurgie de première intention. Les choses sont beaucoup moins claires en ce qui concerne les stades localement avancés de la maladie. Le point sur les indications actuelles de la chirurgie dans les stades III est précisé par Alain Poncelet et Valérie Lacroix.

 

La place de la radiothérapie pour les cancers réséqués avec envahissement ganglionnaire de type N2 n’est pas résolue ; en revanche, dans les cancers bronchiques localisés non résécables, le traitement a une double composante : locale, assurée par la radiothérapie et générale, assurée par la chimiothérapie. L’article de X. Geets et P. Scalliet nous rappelle que le but d’une irradiation est toujours double : la mort des cellules cancéreuses d’une part, la préservation des cellules saines d’autre part. Dans le contexte de la radiothérapie des cancers bronchiques non à petites cellules, cette synthèse détaille un ensemble d’efforts de recherche visant à améliorer l’index thérapeutique de la radiothérapie compromis en raison des mouvements respiratoires, de la proximité d’organes critiques (poumons, œsophage, cœur, moelle épinière) et de la nature quantique de l’irradiation ne permettant pas à un faisceau de « contourner » un tissu sain à ne pas irradier.

 

À mesure que la biologie du cancer bronchique à petites cellules est décryptée, un nombre croissant de cibles potentielles pour de nouveaux traitements émerge. En effet, il est temps que les espoirs dont fait état l’article d’Y. Humblet et coll. se confirment tant il est vrai que peu de progrès thérapeutiques ont été enregistrés depuis l’époque, en 1980, où nous lancions dans notre réseau le premier essai thérapeutique du SCLC, randomisé et « sui generis UCL », à l’origine de nombreuses études ultérieures revues en 1999. (1).

 

Le mésothéliome pleural malin, tumeur rare et chimiorésistante, est désormais un problème sanitaire connu. Après le défaitisme des dernières années, une approche plus volontaire se dessine. Comme dans le cancer bronchique avancé, la chimiothérapie a montré son intérêt dans le contrôle des symptômes et beaucoup plus modestement en ce qui concerne la survie. Une approche multimodale moderne centrée sur la chirurgie et associant radiothérapie et chimiothérapie est au centre des essais clinique en cours. L’article de Th. Pieters et B. Wynand fait le point de la question.

 

Les métastases pulmonaires et pleurales sont l’une des situations cliniques les plus fréquentes rencontrées à la fois par l’oncologue et le pneumologue. Cela est dû à des facteurs biologiques relevant du phénomène métastatique, de la surface pulmonaire et de l’importance du système vasculaire et lymphatique pulmonaire ainsi que des fonctions du poumon profond. Th. Pieters et B. Wynand abordent clairement les pièges diagnostiques et les problèmes thérapeutiques des pleurésies et A. Poncelet et V. Lacroix, quant à eux, précisent les indications et contre-indications de l’ablation chirurgicale des métastases pulmonaires.

 

Nous avons déjà écrit que soucis d’exérèse maximale sur le plan carcinologique et diminution simultanée de la morbidité et de la mortalité sont des objectifs apparemment antinomiques ! L’article de R. Verhelst et coll. illustre avec brio comment la limite même de la résécabilité de certaines tumeurs est repoussée grâce à la virtuosité des chirurgiens vasculaires, experts en reconstruction.

 

Pour conclure des nouvelles importantes et encourageantes du réseau au travers de l’interview de JL. Canon. Nouvelles encourageantes, car le volume des activités cliniques allié à la qualité des recherches cliniques et translationnelles menées au Grand Hôpital de Charleroi sont l’illustration même de la possibilité de participer, en milieu non universitaire,  aux efforts de découvertes quand le bon fonctionnement du réseau écarte le danger d’isolement des uns et la tentation de replis sur sa tour d’ivoire des autres.

 

 

(1) Guillaume T, Rubinstein DB, Zaner KS, Humblet Y, Symann M. Autologous peripheral blood stem cell transplantation for lung cancer. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol. 1999;12(1-2):233-46

NSCLC : LA CHIRURGIE DES STADES III

Docteurs Alain Poncelet et Valérie Lacroix

 

Institut Roi Albert II. Groupe d’Oncologie Thoracique. Service de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique. Cliniques universitaires Saint-Luc.

 

alain.poncelet@uclouvain.be

 

 

Le stade III des cancers pulmonaires non à petites cellules est un groupe de patients extrêmement hétérogène au niveau du pronostic de la maladie. Il regroupe les stades pathologiques :

 

STADE IIIA : T3N1M0 et T1-3N2M0

 

STADE IIIB : T4N0-3M0 et T1-3N3M0

 

 

La prise en charge des NSCLC de stade III a évolué depuis les 20 dernières années grâce aux traitements multimodaux qui ont amélioré la survie à moyen et long terme, comparativement au mauvais pronostic anciennement attendu sous traitement par radiothérapie ou chirurgie seule (5 % -15 % à 5 ans).

 

La chirurgie de résection pulmonaire dans les stades III regroupe les lobectomies ou pneumectomies, tout en sachant que la chirurgie de préservation tissulaire est préférée si la présentation anatomique tumorale le permet. Des segmentectomies ou résections locales (« wedge ») peuvent être envisagées en cas de limitation des capacités fonctionnelles respiratoires. Un curage ganglionnaire médiastinal sera systématiquement réalisé, entreprenant toute une série établie de stations ganglionnaires nomenclaturées.

 

Tumeurs localement avancées avec envahissement ganglionnaire limité : T3-4N0-1

 

La chirurgie est l’option de choix en première intention en cas de résécabilité avérée d’emblée. Bien qu’un traitement d’induction par chimiothérapie néo-adjuvante n’ait pas objectivé d’amélioration statistique de la survie pour l’ensemble des stades I à IIIa confondus (1), les études les plus récentes trimodales, avec induction, suivies de résection semblent améliorer le pronostic de ces patients (2).

 

Les patients présentant une tumeur non résécable en première intention seront prioritairement traités par radio/chimiothérapie combinée. Ce traitement d’induction permet un taux de réponse tumorale de près de 80 %. En présence d’une bonne réponse tumorale, une chirurgie de résection secondaire peut être préconisée, chirurgie qui sera complète dans plus de la moitié des cas (2,3). Dans certaines études de population sélectionnées, la survie à 2 ans est significativement améliorée pour les patients traités par chirurgie secondairement (82 % vs. 36 % à 2 ans). A long terme également, cette thérapie trimodale a montré des résultats optimaux avec une survie à 6 ans évaluée à 49 % (4).

 

Si les marges de résection s’avèrent négatives, un traitement adjuvant par chimio et radiothérapie séquentielle sera poursuivi. Si les marges de résection sont positives, un traitement adjuvant concomitant par radiochimiothérapie sera poursuivi.

 

 

Les tumeurs situées à l’apex (tumeur de Pancoast) constituent un groupe particulier de patients.

Si les lésions sont résécables, un traitement initial de radiochimiothérapie concomitante sera établi suivi par la chirurgie de résection puis par une chimiothérapie.

Si la résécabilité est marginale, le traitement initial (radiochimiothérapie) doit être suivi d’une réévaluation complète. Ce nouveau bilan permettra de réévaluer la résécabilité.

Si les tumeurs sont irrésécables, le traitement sera limité à la radiothérapie et chimiothérapie.

 

 

Tumeurs à envahissement ganglionnaire avancé : T1-3N2

 

La radiochimiothérapie concomitante d’induction a montré une efficacité dans la réduction du staging ganglionnaire (53 %), avec un impact clinique d’amélioration de la survie des patients qui répondent favorablement à ce traitement d’induction (26 % à 3 ans) (5,6).

 

La chirurgie peut s’envisager en cas de non-progression pathologique pour les stades T1-2N2. Pour les stades T3N2, la chirurgie peut être évaluée en cas d’excellente réponse.

L’apport de l’imagerie métabolique dans ces sous-groupes de patients semble permettre une sélection appropriée, évitant à un nombre certain de patients une chirurgie « futile », car sans impact sur le pronostic à long terme (7).

 

La chimiothérapie adjuvante (cisplatine-vindesine) n’a pas montré de bénéfice en terme de survie à moyen terme si la résection chirurgicale était complète (8).

 

 

Tumeurs à envahissement ganglionnaire très avancé T1-3N3, ou avancées localement et sur le plan ganglionnaire T4N2-3 

 

La chirurgie de résection n’est pas recommandée. Le traitement consiste en une radiochimiothérapie concomitante suivie de chimiothérapie de consolidation. La survie moyenne est estimée à 15 % à 5 ans grâce à cette bithérapie (4).

 

Les patients présentant un épanchement pleural malin, malgré leur classification en stade III (en l’absence de métastases à distance), ont un pronostic aussi pauvre que les stades IV et sont par conséquent considérés pour un traitement palliatif.

 

Références

 

(1)   Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, Chevret S, Quoix E et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II and IIIA non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2001;20:247-53.

(2)   De Leyn P, Vansteenkiste J, Lievens Y, Van Raemdonck D, Nafteux P, Decker G, Coosemans W, Decaluwé H, Moons J, Lerut T. Survival after trimodality treatment for superior sulcus and central T4 non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2009 ;4(1):62-8.

(3)   Galetta D, Cesario A, Margaritora S, Porziella V, Piraino A, et al. Multimodality treatment of unresectable stage III non-small cell lung cancer: interim analysis of a phase II trial with preoperative gemcitabine and concurrent radiotherapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:314-21.

(4)   Farray D, Mirkovic N and Albain KS. Multimodality therapy for stage III non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2005;23:3257-69.

(5)   DeCamp MM, Ashiku S and Thurer R. the role of surgery in N2 Non-Small Cell Lung Cancer. Clin Cancer Res 2005;11:5033s-37s.

(6)   Albain KS, Rusch VW, Crowley JJ, et al. Concurrent cisplatine/etoposide plus chest radiotherapy followed by surgery for stage IIIA (N2) and IIIB non-small cell lung cancer: mature results of Southwest oncology group phase II study 8805. J Clin Oncol 1995,13:1880-92.

(7)   Dooms C, Verbeken E, Stroobants S, Nackaerts K, De Leyn P, Vansteenkiste J. 

Prognostic stratification of stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer after induction chemotherapy: a model based on the combination of morphometric-pathologic response in mediastinal nodes and primary tumor response on serial 18-fluoro-2-deoxy-glucose positron emission tomography. J Clin Oncol. 2008;26(7):1128-34

(8)   Tada H, Y Ryosuke, Ichinose Y, Koike T, Nishizawa N, Nagai K, Kato H. A randomized trial comparing adjuvant chemotherapy versus surgery alone for completely resected p-N2 non small cell lung cancer (JCOG9304). Lung Cancer 2004; 43:167-73.

Progrès en radiothérapie des cancers bronchiques non à petites cellules

Dr Xavier Geets, Prof. Pierre Scalliet

 

Institut Roi Albert II. Groupe d’Oncologie Thoracique. Service de Radiothérapie Oncologique. Cliniques universitaires Saint-Luc.

 

Xavier.Geets@uclouvain.be

 

Introduction

La radiothérapie, seule ou combinée à d’autres modalités thérapeutiques, constitue le traitement de référence des tumeurs bronchiques non à petites cellules (Non Small Cell Lung Cancer – NSCLC) de stade localement avancé (stade IIIA-IIIB), ainsi que dans les stades précoces chez les patients médicalement inopérables. Bien que le traitement des tumeurs bronchiques de stades III reste complexe et controversé, nombre d’experts s’accordent à accepter la radiothérapie comme traitement de première ligne lors d’un envahissement ganglionnaire massif du médiastin (« bulky » N2 – N3), et/ou lors d’une extension directe de la tumeur primitive au médiastin ou aux organes nobles (T4). La prise en charge adéquate de ces stades constitue un enjeu majeur en terme de santé publique, puisqu’ils représentent environ 30 % des NSCLC au moment du diagnostic [Registre belge du cancer, 2005].

Malgré les efforts consentis depuis de nombreuses années par la communauté oncologique, le pronostic des tumeurs de stade locorégional avancé reste particulièrement sombre, avec une survie à 5 ans comprise entre 9 et 24 % [1]. Ces résultats décevants reflètent d’une part le risque métastatique élevé dans ce sous-groupe de patients, mais également le faible taux de contrôle local, de l’ordre de 20 % à 30 %, obtenu par les traitements radiothérapiques conventionnels (60-66 Gy fractionnés en 6 semaines). Bien qu’il apparaisse indispensable dans ce contexte d’implémenter de nouvelles stratégies d’intensification de la dose, le radiothérapeute se heurte aux difficultés inhérentes à la localisation thoracique de ces tumeurs : 1) la proximité immédiate des volumes cibles par rapport aux organes nobles radiosensibles, tels que les poumons, le cœur, la moelle épinière et l’œsophage, peut être responsable de toxicités aiguës et tardives sévères lors de l’irradiation à haute dose, et 2) les mouvements de la tumeur et du médiastin induits par la respiration, et dans une moindre mesure par les mouvements cardiaques, sont complexes à intégrer dans la procédure d’irradiation.

 

Dans ce contexte, l’amélioration de l’index thérapeutique de la radiothérapie entre les probabilités de contrôle tumoral et de survenue d’effets secondaires invalidants repose d’abord sur l’association de la radiothérapie à des agents radiosensibilisants délivrés concomitamment (radiochimiothérapie), ainsi que sur le développement de nouvelles technologies plus performantes. Parmi celles-ci, l’apparition de la radiothérapie tridimensionnelle conformationnelle (Tridimensional Conformal Radiation Therapy – 3D-CRT), et plus récemment de la radiothérapie par modulation d’intensité (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT) a permis d’offrir un degré de précision lors de l’irradiation jamais atteint, améliorant la distribution de dose au sein des volumes cibles (tumeur et ganglion), tout en limitant la dose délivrée aux organes à risque. D’autre part, l’utilisation de l’imagerie multimodale, incluant les modalités anatomique (CT) et fonctionnelle (PET), a permis de raffiner la définition et la délimitation des volumes cibles, tant au niveau de la tumeur primitive que des aires ganglionnaires envahies. Enfin, l’implémentation récente de techniques d’imagerie 4D, fournissant les informations spatiales sur la tumeur et son environnement, ainsi que leurs modifications au cours du temps, devrait permettre de gérer la problématique du mouvement en cours d’irradiation. La plupart de ces innovations restent encore expérimentales et font l’objet de recherche intensive au sein des Cliniques universitaires Saint-Luc.

 

Intensification de l’intensité de dose : fractionnement altéré et radiochimiothérapie concomitante

La radiothérapie seule a longtemps été considérée comme le traitement de choix des patients présentant un NSCLC de stade III non résécable. Une étude randomisée de phase III avait clairement démontré la supériorité en terme de taux de contrôle local d’une dose totale de 60 Gy par rapport à 40 ou 50 Gy délivrés en 2 Gy par fraction, établissant ainsi le standard thérapeutique pour de nombreuses années.

Plus récemment, de nouvelles approches visant à intensifier la dose ont vu le jour. Parmi celles-ci, la radiothérapie accélérée hyperfractionnée consiste à délivrer plusieurs fractions de faible dose de radiation par jour en réduisant la durée totale du traitement. En limitant la repopulation tumorale survenant entre les fractions ainsi que les dommages causés aux tissus sains, cette approche s’est avérée supérieure, en terme de contrôle local et de survie, à la radiothérapie conventionnelle. Les difficultés logistiques inhérentes à ces schémas modifiés, incluant la délivrance de plusieurs traitements par jour et le week-end, limitent néanmoins considérablement l’applicabilité de ces approches en routine clinique.

Dans le même esprit, l’administration concomitante de la radiothérapie et de la chimiothérapie permet d‘offrir un traitement précoce des micrométastases et exploite l’effet synergique de ces traitements pour l’éradication locale de la tumeur. Cette approche basée sur le principe de radiosensibilisation a démontré sa supériorité en terme de survie par rapport à la radiothérapie conventionnelle, la radiothérapie hyperfractionnée et la radiochimiothérapie séquentielle à travers plusieurs études randomisées. Elle est aujourd’hui largement acceptée comme le standard thérapeutique des stades III non résécables, et est appliquée en routine à Saint-Luc. Bien que le schéma optimal reste incertain, la radiothérapie (60-66 Gy, 2 Gy par fraction) est habituellement associée au cisplatine, combiné à l’étoposide ou à la vinorelbine. Si la radiochimiothérapie s’accompagne d’une augmentation de l’incidence et de la sévérité des effets secondaires aigus, telle que l’œsophagite et les complications hématologiques, la toxicité tardive reste tout à fait acceptable.


L’amélioration de la balistique d’irradiation

 

L’amélioration de la précision lors de la délivrance de la dose en radiothérapie est un enjeu majeur pour les radiothérapeutes depuis des décennies, et ce, afin d’éradiquer la maladie locale tout en préservant au mieux l’intégrité et la fonction des tissus sains. Les avancées technologiques réalisées ces dernières années dans le domaine de l’informatique, de l’imagerie et des accélérateurs linéaires ont abouti à des techniques d’irradiation de haute précision telles que la 3D-CRT et plus récemment l’IMRT. La première consiste à définir sur base du CT-Scanner les différents volumes cibles tumoraux et les organes à épargner en 3 dimensions (Figure 1A), et à déterminer la combinaison optimale de faisceaux conformés qui permettra d’obtenir une dose élevée et homogène aux volumes cibles tout en minimisant l’exposition aux radiations des structures saines (Figure 1B).  L’IMRT quant à elle offre un degré de raffinement supplémentaire, et permet de sculpter la dose à des volumes cibles de forme complexe. Le service de radiothérapie des Cliniques universitaires Saint-Luc applique en routine depuis de nombreuses années la radiothérapie conformationnelle dans de nombreux secteurs, y compris celui des tumeurs thoraciques, et a acquis dans ce domaine une grande expertise. Il s’est par ailleurs doté fin 2005 d’une tomothérapie (Tomotherapy Inc ?). Cette machine révolutionnaire, conçue comme un CT-Scanner, comprend une section accélératrice montée sur une gantry rotative qui va délivrer selon un mode hélicoïdale un traitement d’IMRT (Figure 1C). Elle permet de délivrer la dose à partir de l’ensemble des angles autour du patient et génère ainsi des gradients de doses très importants entre les volumes cibles et les tissus sains (Figure 1D). Elle permet par ailleurs d’acquérir des images CT avant chaque traitement afin de s’assurer du positionnement correct du patient. Ces améliorations techniques résultent en un raffinement extrême des distributions de dose tant au niveau de la tumeur que des organes à risque.

 

Les progrès en sélection et délimitation des volumes cibles

 

L’utilisation clinique de ces techniques d’irradiation de haut degré de conformation requiert une sélection et une délimitation précise et reproductible des volumes cibles et des organes à risque. En effet, à cause des gradients de dose importants générés entre la tumeur et les tissus sains avoisinants, toute imprécision dans cette tâche peut résulter en un sous-dosage de la tumeur et/ou un surdosage dans les organes à risque, pouvant se traduire in fine en une diminution de la probabilité de contrôle local et une augmentation du risque de complications aiguës et tardives.

 

Le traitement de radiothérapie est classiquement planifié sur un CT-scanner acquis avant le début du traitement, faisant l’hypothèse que la tumeur est correctement représentée sur cette modalité d’imagerie, et qu’elle constitue une entité statique ne subissant aucune modification en cours de traitement étalé sur plusieurs semaines. Néanmoins, la réalité est beaucoup plus complexe. L’image CT fournit une information anatomique souffrant d’un manque de sensibilité et de spécificité pour définir avec précision les extensions tumorales réelles. L’adjonction d’une imagerie fonctionnelle par PET présente l’avantage de fournir des informations biologiques de façon non invasive sur les grandes voies biologiques impliquées dans la réponse au traitement, comme le métabolisme glucidique, l’hypoxie ou la prolifération tumorale. L’unité d’imagerie  moléculaire et radiothérapie expérimentale (IMRE) travaille depuis de nombreuses années sur cette thématique. Divers travaux réalisés par ce laboratoire ont déjà démontré la supériorité du FDG-PET par rapport au CT-scanner pour la délimitation des carcinomes épidermoïdes de la sphère ORL, en offrant une meilleure estimation du volume tumoral réel [2]. Dans cette localisation, l’introduction du FDG-PET dans l’étape de délimitation des volumes s’est répercutée sur la distribution de dose, limitant les volumes de tissus irradiés à haute dose responsables des principales complications radio-induites [3, 4]. Dans le cadre des tumeurs pulmonaires, le FDG-PET joue déjà un rôle capital dans la stadification clinique de l’envahissement ganglionnaire hilaire et médiastinal, de même que dans l’identification de métastase à distance ou de seconde tumeur primitive. En radiothérapie, elle aide à sélectionner les aires ganglionnaires envahies qui seront incluses dans le volume cible. Elle permet également de distinguer la tumeur de l’atélectasie rétroobstructive qui lui est parfois secondaire (Figure 2). Au sein des Cliniques universitaires Saint-Luc, un PET-CT combiné de planification est réalisé chez les patients traités pour une tumeur bronchique, afin d’améliorer la sélection et la définition des cibles radiothérapiques. Le PET permettrait également, à l’instar des observations réalisées dans les tumeurs ORL, d'améliorer la précision dans la définition du volume cible tumoral. L'intégration du PET dans la délimitation de la tumeur est en cours de validation au sein du service dans le cadre d’un projet financé par le FNRS.

 

L’étape ultérieure dans ce domaine sera d’identifier et de localiser, au moyen de traceurs PET spécifiques, les voies métaboliques impliquées dans les phénomènes de radiorésistance telles que l’hypoxie et la prolifération tumorale, et ce, afin de délivrer sélectivement des suppléments de dose sur ces régions pour améliorer les résultats du traitement. Une autre voie de recherche très active porte sur la radiothérapie adaptative. Elle consiste à réimager régulièrement le patient en cours de traitement afin de suivre les modifications anatomique et fonctionnelle de la tumeur et de son environnement. Elle devrait également permettre de réduire les volumes cibles et d’adapter la balistique d’irradiation en cours de traitement. L’introduction de l’imagerie fonctionnelle et le suivi des modifications de la cible devraient nous permettre d’implémenter de nouvelles stratégies d’escalade de dose. Plusieurs travaux portant sur cette thématique sont en cours au sein de l’unité IMRE dans le cadre de projets locaux, nationaux et internationaux.

 

L’intégration du mouvement respiratoire dans la procédure de planification 

 

Les variations de la position de la tumeur en cours de respiration constituent une des causes d’échec de la stérilisation tumoral. En effet, la tumeur est classiquement délimitée sur un scanner acquis à un moment donné du cycle respiratoire, et n’intègre pas les différentes positions que celle-ci peut occuper en cours de respiration libre. En absence de marges adéquates intégrant l’incertitude de positionnement, certaines parties de la tumeur peuvent être inadéquatement dosées, résultant en un échec thérapeutique.

Différentes solutions existent pour s’affranchir de ce problème, avec leurs avantages et inconvénients respectifs. Schématiquement, elles comprennent :

 

·         L’application d’une marge arbitraire : cette technique très simple consiste à définir une marge intégrant les variations de position liées au mouvement. En absence de mesure précise du déplacement tumoral pour un patient et une localisation donnés, cette marge arbitraire peut conduire à un risque de sous-dosage tumoral si elle est trop petite, ou au contraire à une surexposition des tissus sains avoisinants si elle est trop généreuse.

·         L'application d’un ITV : L'ITV (Internal Target Volume) est un volume obtenu par l'adjonction d'une marge de sécurité au volume cible, intégrant les différentes positions possibles de la tumeur au cours du cycle respiratoire, telles que visualisées sur l’imagerie 4D. En pratique, les différentes phases du cycle sont imagées séparément, permettant ainsi de définir de façon objective et personnalisée les différentes positions spatiales de la tumeur. Cette approche requiert un appareillage spécifique d’imagerie corrélé à la mesure des mouvements respiratoires. Par ailleurs, bien que les marges soient définies adéquatement, cette technique résulte en une augmentation des volumes irradiés.

·         La respiration bloquée et le gating respiratoire : ces solutions séduisantes consistent à n’irradier la tumeur que dans une position précise du cycle respiratoire. Elles permettent de réduire les marges de sécurité et le volume irradié, mais requièrent des systèmes de monitoring du cycle asservis à la commande de l’accélérateur en salle de traitement, et prolonge la durée du traitement puisque la dose n’est délivrée qu’à certains moments du cycle respiratoire.

·         Le tracking tumoral : cette approche consiste à suivre en temps réel les mouvements de la tumeur lors de l’irradiation. Elle est de loin la méthode la plus intéressante, mais également la plus complexe. Elle permet de réduire les marges de sécurité, mais également d’irradier durant la totalité du cycle respiratoire. Par contre, elle requiert une analyse du cycle respiratoire, la modélisation de la corrélation entre ce signal et la position spatiale de la tumeur, et l’adaptation de la balistique d’irradiation en temps réel.

 

Différents projets dans cette thématique ont vu le jour au sein de notre service de radiothérapie. L’acquisition il y a peu d’un nouveau PET-CT avec gating respiratoire et capacité 4D par le service de médecine nucléaire nous a permis de réaliser un ITV en routine clinique, basé sur une méthode de contourage semi-automatique de la tumeur dans ces différentes positions [5]. De plus, un nouveau projet de la Région Wallonne auquel nous participons activement s’intéresse au développement de nouveaux détecteurs du mouvement respiratoire, à la modélisation entre ce signal mesuré à partir des mouvements externes du thorax/abdomen et les mouvements internes de la tumeur, et enfin sur l’implémentation des techniques de gating respiratoire pour l’irradiation. Finalement, la société Tomotherapy développe actuellement un projet 4D qui consistera à implémenter la technique du tracking sur leur machine. Dans le cadre des collaborations scientifiques avec ce groupe, notre service a été désigné comme centre pilote européen pour la validation tant physique que médicale de cette nouvelle technologie. Ce projet débutera prochainement.

 

La stéréotaxie dans les NSCLC limités inopérables

 

Bien que la chirurgie reste le standard thérapeutique des NSCLC de stades débutants, la comorbidité fréquente chez ces patients tabagiques, sur le plan respiratoire et cardio-vasculaire, la contre-indique dans un certain nombre de cas. Par ailleurs, certains patients refusent la chirurgie à cause des risques opératoires. Dans ces conditions, la radiothérapie offre une alternative intéressante par le biais de la stéréotaxie. Cette approche consiste à délivrer de très hautes doses de radiation par fraction (par exemple 3 x 20 Gy ou 4 x 15 Gy). Si la dose physique correspond à celle délivrée par la radiothérapie conventionnelle, l’effet biologique qui résulte de ces larges fractions est beaucoup plus important. En effet, la dose biologique équivalente au niveau tumoral dépasse largement 100 Gy si elle était délivrée en fraction de 2 Gy. Les résultats obtenus en terme de contrôle local sont bien meilleurs qu’en radiothérapie conventionnelle, dépassant 85 % à 5 ans. Malheureusement, si les effets biologiques au niveau de la tumeur sont importants, ils sont encore plus prononcés au niveau des tissus sains. Outre les effets secondaires classiques de pneumonie et d’oesophagite radiques, de nouvelles toxicités peuvent apparaître à moyen et long terme, incluant la nécrose bronchique, les ruptures vasculaires ou les fractures costales spontanées.

 

Il est donc crucial de limiter le volume irradié afin de prévenir l’apparition de complications sévères. Cette technique de radiothérapie ne s’adresse en conséquence qu’aux tumeurs de petite taille, sans atteinte ganglionnaire. Elle requiert une extrême précision dans la définition des volumes cibles, l’immobilisation du patient, la délivrance de la dose et le contrôle des mouvements tumoraux. Elle fait donc appel aux dernières technologies dans ces domaines. La tomothérapie, grâce à sa haute précision dans la délivrance de la dose et son imagerie intégrée, offre la possibilité de réaliser ce type de traitement. Une étude clinique sur l’analyse du contrôle local et des effets secondaires de la stéréotaxie est actuellement ouverte dans notre service de radiothérapie, en association avec l’AZ-VUB et la clinique Saint-Elisabeth de Namur.

 

Ce traitement, délivré de façon adéquate, représente la meilleure option chez les patients sélectionnés avec soin. L’efficacité redoutable de ce traitement est telle que la stéréotaxie est actuellement comparée de façon prospective à la chirurgie dans les tumeurs isolées par différents groupes. Elle pourrait voir dans les années à venir ses indications s’élargir en fonction des résultats cliniques de ces études.

 

Conclusion

 

Les importants progrès technologiques en radiothérapie, ainsi que la combinaison de différentes modalités thérapeutiques, offrent aujourd’hui de nouvelles perspectives dans la radiothérapie des tumeurs bronchiques. Ils devraient permettre dans les années à venir d’implémenter de nouvelles stratégies d’escalade de dose, et ainsi améliorer le pronostic des patients atteints d’un NSCLC de stade localement avancé.

Cancer bronchique à petites cellules: Nil novi sub sole?

Prof. Yves Humblet1, Philippe Collard2, Birgit Weynand3, Michel Symann1

 

Institut Roi Albert II. Groupe d’Oncologie Thoracique. Unité et services d’Oncologie médicale1, de Pneumologie2 et d’Anatomie Pathologique3. Cliniques universitaires Saint-Luc.

 

Yves.Humblet@uclouvain.be

 

 

L’actualité médicale dans les cancers bronchiques non à petites cellules a été riche ces dernières années ; y a-t-il du neuf aussi pour les cancers bronchiques à petites cellules qui se distinguent par un temps de doublement rapide, un coefficient de prolifération élevé et l’apparition précoce de métastases étendues?

Bien que très sensible à la chimiothérapie et à la radiothérapie, le cancer bronchique à petites cellules rechute en général dans les deux ans malgré le traitement et cinq ans après le diagnostic ne survivent plus que 3 à 8 %  de ces patients.

On pourrait croire que rien ne bouge, cependant…

 

Incidence décroissante

 

Depuis plus de 20 ans, on assiste à une diminution progressive de l’incidence du cancer bronchique à petites cellules (Table 1) (1).

 

Se pose dès lors la question de l’origine de ce changement épidémiologique, probablement multifactorielle. La première cause, très plausible, est le changement des habitudes tabagiques, la modification des cigarettes (filtres et contenu en goudron) et la lutte contre le tabagisme passif. Une autre explication à cette diminution d’incidence est la modification au fil des années de la classification anatomopathologique des cancers bronchiques à petites cellules (2).

 

Diagnostic histologique du cancer bronchique à petites cellules

 

Le diagnostic se fait en microscopie optique. Le carcinome bronchique à petites cellules a une apparence histocytologique caractéristique. Il est constitué de cellules de petites tailles rondes, ovales ou fusiformes, à cytoplasme réduit, au rapport nucléo-cytoplasmique très élevé. La limite cytoplasmique est mal définie, la chromatine nucléaire est dense, finement granuleuse; les nucléoles sont difficilement visibles. Les mitoses sont nombreuses et la nécrose abondante. 

Le diagnostic peut être confirmé par examens immunohistochimiques grâce aux marqueurs neuroendocrines et l’origine pulmonaire peut être affirmée si le TTF-1 est exprimé par les cellules tumorales, ce qui est le cas dans environ 90% des tumeurs.

 

La classification histologique des cancers bronchiques à petites cellules a été modifiée à trois reprises durant les quatre dernières décennies (Table 2). En 1999, les standards de la classification internationale des cancers du poumon ont été révisés par l’OMS et documentés par des caractéristiques biologiques et génétiques en 2004 (3).  

Aujourd’hui, le cancer bronchique à petites cellules est classé soit comme carcinome à petites cellules, soit comme carcinome à petites cellules composite caractérisé par l’association d’un carcinome à petites cellules, bien identifiable et constituant au moins 10 % de la prolifération, avec toute autre forme de carcinome non à petites cellules (Figure 1).


Stadification: TNM versus VALSG

 

La classification des cancers bronchiques à petites cellules la plus couramment utilisée est celle du « Veterans’ Affairs Lung Study Group ». Le stade limité qualifie la dissémination limitée à un hémithorax, aux ganglions lymphatiques du médiastin et ceux du creux sus-claviculaire homolatéral. Le stade étendu qualifie toute dissémination plus large, bien que l’atteinte des ganglions lymphatiques sus-claviculaires controlatéraux ou celle de la plèvre homolatérale avec épanchement pleural aient parfois été incluses dans le stade limité, ce qui complique la comparaison des résultats thérapeutiques publiés.

 

Le subcomité « Small Cell » de l’« International Lung Cancer Staging Project » recommande vivement que la stadification TNM soit utilisée dans les essais cliniques à la fois pour les stades limités et les stades étendus dans le but d’affiner la valeur pronostic des paramètres TNM (4).

 

La stadification TNM est particulièrement utile pour les malades dont le carcinome à petites cellules est limité au poumon ipsilatéral (stade I) chez lesquels une résection chirurgicale suivie d’une chimiothérapie adjuvante est possible. Il faut noter que cela représente moins de 10 % de l’ensemble des malades.

 

En revanche, le traitement systémique étant indiqué chez tous les patients atteints de carcinome bronchique à petites cellules, l’utilité première de la stadification est de guider l’utilisation de la radiothérapie thoracique, indiquée pour les cas limités, mais pas nécessairement en cas de maladie étendue.

 

Le PET-scan semble avoir un rôle potentiel dans la stadification du carcinome bronchique à petites cellules. Si les résultats des premières études se confirment, il pourrait rendre superflues la scintigraphie osseuse et la biopsie médullaire du bilan préthérapeutique classique et procurer des indications pronostiques en fonction de la « maximal standardized uptake value » ( 5-7).

 

Actualités thérapeutiques: des promesses à confirmer

 

Le traitement standard est toujours 4 à 6 cycles de l’association Etoposide avec le Cisplatine ou le Carboplatine ( 8 ). L’association concomitante radiothérapie-chimiothérapie procure un  avantage en survie pour les patients de stade limité de même que l’irradiation crânienne prophylactique tant pour les stades limités qu’étendus en cas de bonne réponse au traitement ( 9-11).

 

Le tableau 3 résume les essais thérapeutiques en cours dans le cancer bronchique à petites cellules (12). Parmi les agents à l’étude, des médicaments ciblés (antiangiogenèse, inhibiteurs de thyrosine et de Src kinases, de la molécule apoptotique bcl-2, de la cascade de signalisation de la différentiation embryonnaire Hedhgehog, etc. ), des vaccins, des oligonucléotides antisens et des nouveaux cytotoxiques. L’amrubicin, une nouvelle anthracycline, témoigne d’une activité intéressante. Des études de phase III sont en cours.

 

Conclusion

 

En vingt ans, le pronostic des cancers bronchiques à petites cellules s’est à peine amélioré tant les progrès thérapeutiques sont discrets (1).

 

La FDA ces dix dernières années a approuvé six nouvelles drogues (Docetaxel, Gefitinib, Erlotinib, Pemetrexet, Bevacizumab, Cetuximab) pour le cancer bronchique non à petites cellules. En revanche, pour le cancer bronchique à petites cellules, la seule nouvelle drogue enregistrée (et encore comme traitement de seconde ligne !), est le Topotecan oral, dont l’activité est limitée et de courte durée.

Plus que jamais, il faut encourager les malades à participer à des études cliniques d’autant plus que la plupart des molécules en cours d’évaluation représentent des choix rationnels et pertinents en fonction de ce que l’on connaît de la biologie du carcinome bronchique à petites cellules.

 

Références

 

1. Govindan R, Page N, Morgensztern D, et al. Changing epidemiology of

small-cell lung cancer in the United States over the last 30 years: analysis

of the surveillance, epidemiologic, and end results database. J Clin Oncol.

2006;24:4539-4544.

2. Ettinger DS, Aisner J. Changing face of small-cell lung cancer: real

and artifact. J Clin Oncol. 2006;24:4526-4527.

3. Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, et al. Tumours of the

Lung, Pleura, Thymus and Heart: World Health Organization: International

Histological Classification of Tumours. Lyon, France: IARC Press,

2004.

4. Shepherd, FA, Crowley, J, Van Houtte, P, et al. The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: Proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2:1067.

5  Bradley, JD, Dehdashti, F, Mintun, MA, et al. Positron emission tomography in limited-stage small-cell lung cancer: a prospective study. J Clin Oncol 2004; 22:3248.

6. Vinjamuri, M, Craig, M, Campbell-Fontaine, A, et al. Can positron emission tomography be used as a staging tool for small-cell lung cancer?. Clin Lung Cancer 2008; 9:30.

7. Lee, YJ, Cho, A, Cho, BC, et al. High tumor metabolic activity as measured by fluorodeoxyglucose positron emission tomography is associated with poor prognosis in limited and extensive stage small-cell lung cancer. Clin Cancer Res 2009; 15:2426.

8. Sundstrom, S, Bremnes, RM, Kaasa, S, et al. Cisplatin and Etoposide Regimen Is Superior to Cyclophosphamide, Epirubicin, and Vincristine Regimen in Small-Cell Lung Cancer: Results From a Randomized Phase III Trial With 5 Years'Follow-Up. J Clin Oncol 2002; 20:4665.

9. Warde P, Payne D. Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited stage small-cell carcinoma of the lung ? A meta-analysis. J Clin Oncol 1992; 10:890

10. Auperin A, Arriagada R,  Pignon J, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission. N Engl J Med 1999;341:476

11. Slotman B,  Faivre-Finn C, Kramer G, et al. Prophylactic Cranial Irradiation

in Extensive Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2007;357:664

12. Krug LM, Pietanza MC. Emerging therapies in small cell lung cancer. Educational Book ASCO  2009, pp 455-460.

La chirurgie des métastases pulmonaires

Docteurs Alain Poncelet et Valérie Lacroix

 

Institut Roi Albert II. Groupe d’Oncologie Thoracique. Service de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique. Cliniques universitaires Saint-Luc.

 

alain.poncelet@uclouvain.be

 

 

L’ère de la chirurgie des métastases pulmonaires débute avec Barney et Churchill qui rapportent en 1939 la première ablation chirurgicale de métastase pulmonaire unique d’un cancer du rein suivie d’une survie de 23 ans (1). En 1965, Thomford et al publient une série de 205 patients, constitués à 80 % de carcinomes, et présentent une survie à 1 et 5 ans respectivement de 77 et de 30 % (2). 

 

Les localisations pulmonaires assez uniformes des métastases malgré la diversité des tumeurs primitives sont un reflet de la physiopathologie pulmonaire. Les poumons sont en effet le premier lit capillaire de drainage de la plupart des tumeurs, ce qui explique la fixation souvent périphérique des localisations secondaires. Sur base d’études « post mortem », on a pu démontrer que 10 à 20 % des patients avec métastases pulmonaires ont une maladie métastatique confinée essentiellement au lit pulmonaire.

 

Le diagnostic est le plus souvent un diagnostic fortuit, chez des patients asymptomatiques survenant dans le cadre du suivi de leur tumeur primitive.

 

A partir d’études de registres de métastasectomies (3), ainsi qu’à partir de séries le plus souvent unicentriques, les principes fondamentaux  pour la sélection de patients ainsi que le type d’approche chirurgicale à privilégier ont été définis. L’hétérogénéité dans le comportement biologique de la diversité des tumeurs bénéficiant de résection chirurgicale rend généralement difficile l’interprétation des résultats rapportés, ainsi que l’établissement de recommandations fermes.

Sous l’égide de la Société Européenne de Chirurgie Thoracique, une étude européenne récente, multicentrique, a investigué les pratiques contemporaines, tant au niveau des procédures diagnostiques que dans la prise en charge thérapeutique de ces patients (4). Des points importants ont été mis en évidence, que nous tentons de résumer ci-dessous.

 

Il est important de noter qu’il n’y a pas, à ce jour, d’étude prospective randomisée qui pourrait répondre aux questions posées par cette forme de traitement passée dans la pratique courante dans la plupart des  institutions ayant la cancérologie pour activité de prédilection.

 

Evaluation préopératoire

 

Il est indispensable que l’ensemble des patients chez lesquels une chirurgie de métastase pulmonaire est envisagée soit discuté collégialement par des groupes multidisciplinaires compétents. Le bilan préopératoire est actuellement basé le plus fréquemment sur la réalisation d’une tomographie computérisée, alors que l’intégration CT scan/PET (vide M.Lonneux, Newsletter # 9, p. 9-11) est généralement utile pour les tumeurs dont le caractère hypercaptant est reconnu.

 

Histologie primaire de la tumeur et indication chirurgicale

 

Le type histologique de la tumeur primitive n’est généralement pas considéré comme critère discriminatif dans l’indication de métastasectomie(s) pulmonaire(s). Par ordre de fréquence, les tumeurs les plus citées comme indication chirurgicale sont les métastases de cancer du côlon, de cancer du rein, des sarcomes des tissus mous, des tératomes et des ostéosarcomes.

 

Indications et contre-indications

 

Les indications actuelles de résection chirurgicale doivent tenir compte des éléments suivants :

1.      Contrôle local de la tumeur primitive

2.      Résection complète possible

3.      Réserve fonctionnelle pulmonaire suffisante

4.      Absence d’autres localisations métastatiques

 

Le caractère bilatéral ou le caractère récidivant de métastases pulmonaires ne sont pas considérés comme critères absolus de contre-indication opératoire. Le caractère synchrone (à savoir la métastase identifiée au moment même du diagnostic de la tumeur primitive) n’est généralement pas reconnu comme contre-indication absolue, pour autant qu’aussi bien la tumeur primaire que la métastase pulmonaire puissent faire l’objet d’une résection complète.

La plupart des études (3,5) confirment que ces gestes chirurgicaux ne sont envisageables que si une résection macroscopique/microscopique complète peut être anticipée sur base de l’imagerie préopératoire. 

Enfin, ces résections doivent permettre une qualité de vie satisfaisante après l’intervention. 

 

L'approche chirurgicale

 

Bien que les techniques « minimally-invasive » telles que la vidéo-thoracoscopie aient déjà été préconisées par un certain nombre de groupes, le consensus actuel est une approche par voie chirurgicale ouverte, la thoracotomie étant l’approche préférable. En cas de lésions bilatérales, les thoracotomies peuvent être réalisées de façon séquentielle, bien que dans certains cas sélectionnés, une sternotomie médiane puisse donner accès à l’exploration des deux champs pulmonaires. Avec l’avènement des techniques actuelles d’imagerie médicale si précises, et pour les cancers du groupe épithélial, en fonction de la localisation intra pulmonaire, la vidéo-thoracoscopie peut  être envisagée de façon raisonnable pour des lésions uniques, sous-pleurales, et de taille réduite (6). 

La résection limitée, non anatomique, est l’approche la plus généralement préconisée, tandis que les segmentectomies anatomiques ainsi que les chirurgies de résection anatomique classique (lobectomie et pneumonectomie) sont réalisées dans une minorité des cas.

 

Curage ganglionnaire associé

 

Si durant l’évaluation préopératoire, une extension des lésions métastatiques à l’étage ganglionnaire médiastinal est mise en évidence, il est généralement admis que la chirurgie de résection parenchymateuse ne représente pas pour le patient une solution acceptable. Par ailleurs, bien qu’actuellement de plus en plus proposé pour son caractère pronostic, le curage ganglionnaire médiastinal concomitant de la métastasectomie n’est actuellement réalisé que dans environ la moitié des cas.

 

Facteurs pronostiques après chirurgie

 

Les facteurs pronostiques après excision chirurgicale de métastases pulmonaires identifiés par les études récentes (3,5) sont :

1.      Le caractère complet de la résection

2.      L’intervalle libre avant récidive

3.      Le nombre de métastases

4.      Le type histologique de la tumeur primitive.

 


Conclusions

 

Nous l’avons déjà souligné. Étant donné l’absence d’études démontrant formellement l’utilité des métastasectomies, il est indispensable que l’ensemble des dossiers de ces patients soit discuté en réunion multidisciplinaire. Dans de rares cas, une chimiothérapie peut être administrée, permettant donc de tester le degré d’agressivité biologique de la tumeur. Le cas échéant, une progression majeure sous traitement systémique nous autorise à récuser l’indication et éviter au patient une chirurgie vraisemblablement inutile.

 

Références

 

1.      Barney JE, Churchill EJ. Adenocarcinoma of the kidney with metastasis to the lung cured by nephrectomy and lobectomy. J Urol 1939;42:269-276.

2.      Thomford NR, Woolner LB, Clagett OT. The surgical treatment of metastatic tumors in the lungs. J Thorac Cardiovasc Surg. 1965;49:357-63

3.      Pastorino U, Buyse M, Friedel G, Ginsberg RJ, Girard P, Goldstraw P, Johnston M, McCormack P, Pass H, Putman JB, for The International Registry of Lung Metastases Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:37-49.

4.      Internullo E, Cassivi SD, Van Raemdonck D, Friedel G, Treasure T; ESTS Pulmonary Metastasectomy Working Group. Pulmonary metastasectomy: a survey of current practice amongst members of the European Society of Thoracic Surgeons. J Thorac Oncol. 2008;3(11):1257-66.

5.      Poncelet AJ, Lurquin A, Weynand B, Humblet Y, Noirhomme P; The Groupe d’ Oncologie Thoracique des Cliniques Saint-Luc. Prognostic factors for long-term survival in patients with thoracic metastatic disease: a 10-year experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31(2):173-80

6.      Yano T, Shoji F, Maehara Y. Current status of pulmonary metastasectomy from primary epithelial tumors. Surg Today. 2009;39(2):91-7.

Prise en charge des pleurésies néoplasiques

Prof Thierry Pieters1, Dr Philippe Collard1, Prof Birgit Weynand2 et Prof Daniel Rodenstein1.

 

Institut Roi Albert II. Groupe d’Oncologie Thoracique. Services de Pneumologie1 et d’Anatomie Pathologique2. Cliniques universitaires Saint-Luc.

 

 

thierry.pieters@uclouvain.be

 

 

Une pathologie fréquente

 

Les pathologies de la plèvre se retrouvent chez environ 10 % des patients hospitalisés (1). Parmi leurs causes, 40 % relèvent d’une origine néoplasique et donneront des pleurésies parfois abondantes. L’oppression respiratoire qu’elles engendrent est un symptôme très désagréable même en l’absence de douleur. La ponction évacuatrice la soulagera rapidement. Les cancers bronchiques, les cancers du sein et les lymphomes constituent les trois quarts d’entre elles. Ainsi, bon an mal an, notre service pratique environ 500 gestes « pleuraux », ponction, thoracoscopie, biopsies, placement de drains (Figure 1.). Les cancers primitifs de la plèvre (comme le mésothéliome) sont par contre peux fréquents chez nous en raison de la rareté de l’exposition professionnelle à l’amiante dans la région bruxelloise.

 

Identification du cancer primitif

 

La prise en charge des pleurésies néoplasiques commence par l’identification du cancer primitif. En effet, le type de cancer déterminera la prise en charge secondaire, le premier geste étant toujours de vider la cavité pleurale. Comme dit plus haut, les cancers bronchiques, mammaires, les lymphomes puis les autres cancers gynécologiques et les tumeurs digestives seront recherchés en premier lieu. C’est ici que l’expertise du service d’anatomopathologie intervient. En effet, sur le prélèvement du liquide pleural, un diagnostic précis pourra être obtenu dans la plupart des cas. Pour ce type de prélèvement, la majeure partie du matériel restant sera enrobé en paraffine pour permettre des investigations complémentaires.

La première étape du diagnostic sera de différencier une pleurésie bénigne d’une pleurésie néoplasique. Rien ne ressemble plus sur le plan cytologique à une cellule cancéreuse qu’une cellule mésothéliale irritée. Nous allons dès lors utiliser un premier panel d’examens immunohistochimiques qui nous permettra habituellement de confirmer ou d’infirmer la présence de cellules néoplasiques (Figure 2.). En effet, dans nos mains, la fiabilité du diagnostic évalué sur une série de 110 épanchements pleuraux est de 95 %. Seuls 6 cas de cette série n’ont pas été résolus. Une nouvelle ponction est alors proposée.

En fonction de l’aspect cytologique des cellules tumorales et du contexte clinique, d’autres marqueurs pourront être étudiés, comme le dosage des récepteurs hormonaux et du cerbB2 si un cancer du sein est suspecté ou connu, des marqueurs lymphocytaires en cas de suspicion de lymphome, les cytokératines 7 et 20 qui permettront de distinguer un adénocarcinome d’origine pulmonaire d’un adénocarcinome d’origine digestive. Nous avons à notre disposition de nombreux examens immunohistochimiques (environ 250 anticorps) qui incluent non seulement des marqueurs diagnostiques, mais aussi des facteurs de pronostic ou de réponse au traitement comme l’EGFR, qui peut être facilement évalué sur une cytologie pleurale et est indispensable pour le remboursement du Tarceva® en Belgique en cas de cancer bronchique non à petites cellules. Dans 25 % des cas, des biopsies pleurales (via l’aiguille de Cope (Figure 3.) ou d’Abrams, ou mieux par thoracoscopie) seront nécessaires pour préciser l’origine.

 

Mécanismes expliquant la formation des pleurésies néoplasiques

 

Ils sont multiples et peuvent être présents chez le même patient (Tableau 1). L’augmentation de la perméabilité pleurale puis l’occlusion des lymphatiques sont les mécanismes les plus fréquents. Normalement les deux plèvres contiennent 0.26 ± 0.1 ml/kg d’un transsudat et les flux de résorption sont faibles (quelques dizaines de ml/24 h avec jusqu’à moins d’un litre en condition pathologique). La simple ponction évacuatrice n’aura donc qu’un effet transitoire. Une solution plus définitive doit dès lors être recherchée. La chimiothérapie systémique orientée vers la pathologie causale est la première arme. La seconde est la pleurodèse chimique.

 

Quand proposer une pleurodèse chimique?

 

Celle-ci sera proposée chez les patients qui ne sont pas candidats à la chimiothérapie (par chimiorésistance ou altération de l’état général), ou chez qui les traitements systémiques ont échoué et pour autant que l’espoir de survie soit d’au moins trois mois. Trop souvent, on attend trop longtemps pour faire appel aux pneumologues. Les patients sont ponctionnés de manière itérative, à intervalles de plus en plus rapprochés et nous sont finalement adressés lorsque les chances de succès de la pleurodèse sont réduites. Il existe une relation négative entre le taux de réussite de la pleurodèse par talc (l’agent sclérosant de référence) et certains paramètres biologiques du liquide (pH <7.30, glycopleurie <60 mg/dl, également l’adénosine déaminase, non dosée chez nous) (2). Ceux-ci ne sont en fait que le reflet de l’importance de la masse tumorale.

 

Et la pression pleurale ?

 

Un autre mécanisme rend compte des échecs des pleurodèses. C’est le développement d’un engainement du poumon par une plèvre viscérale néoplasique de plus en plus épaisse qui empêche la réexpansion de ce dernier. Comment le dépister ? Au stade ultime de l’engainement (« trapped lung » des anglo-saxons), la réalisation d’une radiographie du thorax après mise en place d’un drain pleural et évacuation du liquide est diagnostique (Figure 4). L’épanchement pleural est remplacé par de l’air, mais le poumon ne s’est pas réexpansé. Plus précocement, la radiographie ou le CT scan ne sont pas suffisamment sensibles. Nous pouvons diagnostiquer ce phénomène par la mesure de la pression pleurale ou mieux de l’élastance pleurale (PEL) c.-à-d. l’évolution de cette pression au cours de la vidange pleurale. Il n’est pas nécessaire d’avoir des moyens techniques sophistiqués pour la mesurer. Un simple manomètre à eau en forme de U connecté à l’aiguille de ponction suffit (Figure 5.). Une élastance ≥19 cmH2O après retrait de 500 ml prédit l’échec de la pleurodèse (Figure 6.). La mesure de la pression pleurale (beaucoup mieux que le volume de liquide retiré) prédit aussi le risque de l’œdème dit de réexpansion. Celui-ci ne survient pas si la valeur reste supérieure à -20 mmHg.

 

En pratique

 

La pleurodèse requiert une hospitalisation de 5 jours en moyenne. Le premier jour consiste à placer un drain pleural et évacuer le liquide (Figure 7.). La vidange est vérifiée le second jour par radiographie. L’agent sclérosant est ensuite administré dans une solution de sérum physiologique via le drain. Nous avons opté comme dans la majeure partie du monde occidental pour du talc stérile dont la micrométrie est homogène et élevée afin d’éviter sa résorption par la plèvre et son essaimage dans le reste du corps. Quatre grammes sont généralement suffisants. Après deux heures environ, le drain est mis à nouveau en aspiration pendant environ 48 à 72 heures. Sa perméabilité est surveillée régulièrement. Lorsque le débit descend sous 150 ml par jour, le drain est retiré.

Une autre façon de procéder consiste à réaliser une thoracoscopie et un talcage par poudrage puis de mettre en place un drain et aspirer en continu. Cette technique n’apporte pas de succès significativement supérieur à la précédente sauf dans les cancers bronchiques et mammaires (3).

Nous choisirons la thoracoscopie lorsque le diagnostic n’est pas affirmé et qu’il faudra réaliser des biopsies pleurales ou lorsque l’épanchement est cloisonné. Les complications de ces deux techniques sont la douleur et la fièvre. Celle-ci n’est pas d’origine infectieuse. Si cette dernière pose rarement un souci, la douleur est variable et dépend du degré d’envahissement de la plèvre, une plèvre très envahie n’étant quasiment plus douloureuse. Les échecs sont peu fréquents. Deux possibilités s’offrent alors. L’une consiste à réaliser un shunt pleuropéritonéal avec notamment le risque d’ensemencement néoplasique du péritoine. Nous ne la privilégions donc pas. La seconde consiste à laisser un drain éventuellement tunnellisé. Des kits commerciaux existent (PleurX catheter ; Denver Biomedical Inc ; Denver, CO) mais ne sont pas remboursés par la sécurité sociale (Figure 8). Les patients sont mobiles et peuvent regagner leur domicile.

 

En conclusion

 

Les pathologies néoplasiques de la plèvre sont fréquentes. La prise en charge d’une pleurésie néoplasique sera d’autant plus efficace qu’elle survient assez vite par rapport à l’apparition de l’épanchement.

 

Références :

 

  1. Light RW. Pleural Diseases. Lippincot Williamns nas Wilkins 2007.
  2. Yildirim H et al. Predictors of talc pleurodesis outcome in patients with malignant pleural effusions. Lung Cancer 2008; 52: 139-144.
  3. Dressler C. et al. Phase III Intergroup study of talc poudrage versus talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest 2005 ; 127 : 909-915.

Le mésothéliome pleural : une maladie heureusement peu fréquente et où les nouvelles modalités thérapeutiques donnent de l’espoir

Prof. Thierry Pieters1 et Birgit Weynand2.

 

Institut Roi Albert II. Groupe d’Oncologie Thoracique. Services de Pneumologie1 et d’Anatomie Pathologique2. Cliniques universitaires Saint-Luc.

 

thierry.pieters@uclouvain.be

 

Le Mésothéliome pleural (Mpl) est une tumeur agressive dont la principale cause est l’exposition à l’asbeste. Ses qualités d’isolant thermique et électrique, et de robustesse ont mené à sa large diffusion depuis la fin du 19e siècle. Il y a deux grands groupes de fibres d’asbeste, les serpentines dont la plus importante est le chrysotile ou amiante blanc, et les amphiboles, fibres plus rigides qui comprennent 5 membres, la crocidolite ou amiante bleu (Figure 1.), l’amosite ou amiante brun et trois autres non-commerciales qui se retrouvent comme contaminant, la trémolite dans le chrysotile, l’antophyllite dans le talc et l’actinolyte.

 

Le Mpl se rencontre plus souvent avec les amphiboles et principalement en cas de longue exposition (20 à 40 ans). L’incidence est plus importante dans les pays industrialisés comme la Grande-Bretagne, la Belgique et l’Australie avec pas moins de 30 cas par million d’habitants. La mortalité est corrélée à la consommation industrielle d’asbeste (Figure 2.). Le pic d’incidence est attendu vers 2010-2015. Pour notre service, le Mpl se rencontre moins de cinq fois par an. La raison principale de ce faible taux est que la région bruxelloise n’a pas (eu) d’industrie de transformation de l’asbeste. L’autre raison, à notre sens, est le nihilisme qui règne encore dans la prise en charge de cette maladie étant donné son mauvais pronostic et, en conséquence, les réticences à confier ces cas à des institutions académiques où les patients pourraient profiter toutefois de protocoles thérapeutiques innovants et prometteurs.

 

La plupart des patients sont de sexe masculin (80 %) et ont entre 50 et 70 ans. La présentation initiale est une douleur thoracique unilatérale et une dyspnée. Les symptômes plus généraux apparaissent plus tard dans l’évolution. La radiographie du thorax montre un épanchement pleural dans 60 % des cas, mais aussi un hydropneumothorax spontané. La maladie évolue de proche en proche et entraîne des compressions (veine cave supérieure, œsophage, moelle vertébrale, nerf phrénique) ou des envahissements sous-cutanés ou transdiaphragmatiques. Des métastases à distance se rencontrent plus souvent depuis que sont disponibles des traitements plus actifs et prolongeant la survie. Le CT scan thoracique et, mieux encore, le PET-CT intégré sont les imageries de choix pour l’évaluation préthérapeutique des Mpl.

 

Le diagnostic : une affaire d’anatomopathologiste.

 

Le diagnostic peut être suspecté sur une cytologie pleurale, mais requiert le plus souvent une histologie de confirmation. Elle sera obtenue par thoracoscopie (s’il y a un épanchement pleural) ou biopsie par Tru-cut.

On distingue 3 types histologiques principaux, épithélioïde, sarcomatoïde et biphasique (Figure 3). Même avec de larges biopsies, le diagnostic de certitude requiert l’immunohistochimie avec un panel d’anticorps  pour distinguer un Mpl d‘un envahissement pleural métastatique (Figure 4). En Belgique, des anatomopathologistes de différents centres universitaires se rencontrent une fois par mois depuis une vingtaine d’années pour confronter les coupes histologiques. Ce travail commun est depuis 2008 reconnu par le Fonds des Maladies Professionnelles et le Fonds Amiante. Tout cas soumis à ces  organismes  pour reconnaissance sera préalablement soumis au Registre des mésothéliomes pour révision des coupes histologiques et confirmation du diagnostic (Tableau 1).

 

Et les marqueurs sanguins ?

 

Au cours des 5 dernières années, plusieurs études ont analysé l’intérêt du dépistage précoce des Mpl par dosage dans le sérum voire le liquide pleural de marqueurs comme la mésothéline ou l’ostéopontine.

La mésothéline est un peptide normalement exprimé à la surface des cellules mésothéliales normales, mais aussi de certains cancers comme le Mpl, le cancer de l’ovaire, le cancer du pancréas, certains sarcomes et cancers digestifs ou bronchiques. Une forme soluble, relarguée par la membrane cellulaire, peut être dosée. Un kit commercial existe. Nous avons pu disposer de cet outil et avons procédé à une étude pilote. Sans entrer dans les détails, nos résultats comme ceux de la littérature montrent que le dosage est peu spécifique et peu sensible (Figure 5). L’intérêt de disposer d’un tel dosage réside  néanmoins dans la possibilité de dépister des populations à risque de développer un Mpl par exemple chez les travailleurs d’entreprise de transformation de l’asbeste ou des mineurs d’amiante ou encore chez les personnes qui ont des plaques pleurales, ces dernières n’étant que les témoins d’une exposition à l’asbeste et ne conditionnant en rien la survenue d’un Mpl. Récemment, une étude norvégienne n’a pas pu retrouver de valeur prédictive de développement d’un Mpl à partir de sérums disponibles jusqu’à 30 ans avant l’apparition de la tumeur (1)

 

Le pronostic reste actuellement mauvais, mais…

 

Le Mpl a généralement un mauvais pronostic. La survie moyenne va de 4 à 12 mois sans traitement, 21 % des patients sont encore vivants à 12 mois pour seulement 3.5 % à 5 ans. Ce sont des taux comparables aux cancers bronchiques au stade IV. Il existe des facteurs de mauvais et moins mauvais pronostic. Ceux-ci sont les formes épithélioïdes, les stades I, l’âge inférieur à 65 ans, un bon état général (état de performance ECOG 0-1), l’absence de douleur, des symptômes présents depuis plus de 6 mois avant le diagnostic, témoignant probablement d’un phénotype à croissance plus lente.

Le pronostic a fondamentalement changé depuis peu grâce à l’utilisation de la chimiothérapie et, notamment, de deux nouvelles molécules, le pemetrexed et le raltitrexed, des agents antifolates multicibles. La chimiothérapie comprend de préférence au moins deux agents cytotoxiques. Elle entraîne une meilleure survie que le traitement supportif (2). Elles ont fait chacune l’objet d’une étude de phase III, les premières dans cette maladie, et ont donné des résultats comparables. Le pemetrexed associé au cisplatine par rapport au cisplatine seul donne un taux de réponse de 41.3 % vs 16.7 % (p<0.001), une survie médiane de 12.1 mois vs 9.3 mois (p=0.02) et un taux de survie à 1 an de 50.3 vs 38 % (p=.012) (3) (Figure. 6.). Cette association constitue actuellement le traitement de première ligne de référence du Mpl avancé (stades III et IV ou stades plus précoces sans option chirurgicale). En seconde ligne, le pemetrexed en monothérapie a une efficacité supérieure au groupe contrôle (Best supportive care) en terme de taux de réponse et de ralentissement de la maladie sans cependant modifier la survie (4). Le gros avantage de cette molécule est d’être bien tolérée pour autant que des suppléments en vitamine B12 et acide folique soient administrés.

 

Et les traitements multimodaux ?

 

Des traitements combinant en sens divers la chimiothérapie, la chirurgie et la radiothérapie prolongent sensiblement la survie des patients. Des survies de 19 à 46 mois ont été atteintes. Le problème est que seulement 5 % des patients sont éligibles pour ce genre de traitement. Au cours de l’évolution des traitements du Mpl, un contrôle local satisfaisant de la maladie avec une mortalité et morbidité satisfaisante a été obtenu avec la pleuropneumonectomie extrapleurale et la radiothérapie hémithoracique à haute dose. Actuellement, seules des études de phase II ont été publiées et les patients n’étaient pas comparables notamment pour la présence d’un envahissement ganglionnaire médiastinal. La chimiothérapie est préférentiellement administrée en induction. Récemment, une nouvelle étude très encourageante annonce une survie de 50 % chez les patients sans adénopathies même hilaires (N0), 75 % chez des patients pT1-2N0 et encore 45 % quand il s’agit de T3 ou 4. De plus, 50 % des patients sont capables de supporter l’ensemble des traitements (5). Dans une autre étude de phase II s’intéressant selon un schéma comparable à des patients T1-3 N0-2 et où la chimiothérapie est l’association de référence actuellement à savoir pemetrexed et cisplatine, la survie médiane globale est de 16.8 mois, mais est de 29.1 mois pour ceux qui ont bénéficié des trois modalités thérapeutiques, la survie à 2 ans étant de 61.2 % et corrélée à la réponse radiologique. (6)

 

 

Conclusions

 

Le Mpl reste un problème difficile. Le dépistage au stade précoce chez les travailleurs exposés à l’amiante est toujours un défi. Pour les patients au stade avancé ou non opérables, la chimiothérapie à base de cisplatine et pemetrexed est le standard thérapeutique.

Pour les cas moins avancés, le traitement multimodal semble très prometteur. La sélection des patients est très importante et l’approche thérapeutique est nécessairement pluridisciplinaire. A ce stade, il convient de proposer ce type de régime uniquement dans le cadre de protocoles d’étude.

 

Références :

 

1.      Roe DO, Creaney J, Lundgren S, Larsson E, Sandeck H, Boffetta P, Nilsen T, Robinson B, Kjaerheim K. Mesothelin-related predictive and prognostic factors in malignant mesothelioma : A nested cas-control study. Lung Cancer 2008 ; 61 : 235-43.

2.      Metintas M, Ak G, Erginel S, Alatas F, Yildirim H, Kurt E, Metintas S. A retrospective analysis of malignant mesothelioma patients treated either with chemotherapy or best supportive care between 1990 and 2005. A single institution experience. Lung Cancer 2007 ; 55 : 379-87.

3.      Vogelzang N, Rusthoven J, Symanowsli J, Denham C, Kaukel E, Ruffie P, Gatzemaier U, Bayer M, Emri S, Manegold C, Niyikiza C, Paoletti P. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patiets with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 2636-44.

4.      Jassem J,, Ramlau R, Santoro A, Schuette W, Chemaissani A, Hong S, Blatter J, Adachi S, Hanauske A, Manegold C. Phase III trial of pemetrexed plus best supportive care comapred with best supportive care in previously patients with advanced malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2008 ; 26 : 1698-1704.

5.      de PerrotM, Feld R, Cho BCJ, Bezjak A, Anraku M, Bures R, Roberts H, Tsao M, Leighl N, Keshavjee S, Johnston M. Trimodality therapy with indiction chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2009 ; 27 :1413-18.

6.   Krug L, Pass H, Rush V, Kindler H, Sugarbaker D, Rosenzweig E, Flores R, Friedberg J, Psiters K, Monberg M, Obasaju C, Vogelzang N. Multicenter phase II trial of neoadjuvant pemetrexed plus cisplatin followed by extrapleural pneumonectomy and radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2009 ; 27 : 3007-13.

La reconstruction vasculaire dans les cancers digestifs : une approche pluridisciplinaire gagnante pour augmenter la resecabilite des tumeurs localement avancées

Prof. Robert VERHELST1, Parla ASTARCI1, David GLINEUR1, Valérie LACROIX1, Catherine HUBERT2, Jean-François GIGOT2, Christophe REMUE2, Roger DETRY2, Alex KARTHEUSER2, Olga CICARELLI2, Jan LERUT2, Philippe NOIRHOMME1, Gébrine EL KHOURY1.

 

Institut Roi Albert II. Groupe Pluridisciplinaire d’Oncologie hépato-biliopancréatique et Clinique des pathologies tumorales du Colon et du Rectum . Services et Unités : Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique1, Chirurgie et Transplantation Abdominale2:Chirurgie Hépato-Bilio-Pancréatique et Chirurgie Colorectale. Cliniques universitaires Saint-Luc.

 

robert.verhelst@uclouvain.be

 

Dans la plupart des centres, l’existence d’un envahissement des gros troncs vasculaires artériels et veineux constitue une contre-indication opératoire classique à l’exérèse des tumeurs digestives malignes. En l’absence de dissémination métastatique à distance, cet envahissement vasculaire n’est cependant le plus souvent que le reflet d’un envahissement local vis-à-vis de structures vasculaires de proximité. Cette situation survient dans des formes localement avancées de tumeur maligne hépatique, biliaire et pancréatique, de récidive de tumeur colique et de tumeur rétropéritonéale.  Grâce à l’excellente collaboration et la disponibilité des chirurgiens vasculaires aux Cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL), les limites de résécabilité de ces tumeurs malignes peuvent être repoussées, augmentant le taux de résection radicale et donc la survie des patients.

 

Dans les tumeurs hépatiques malignes, primaires (hépatocarcinomes ou cholangiocarcinomes) ou secondaires (métastases hépatiques), certaines tumeurs des segments hépatiques postérieurs peuvent envahir la veine cave inférieure rétrohépatique. Cet envahissement est facilement mis en évidence sur le scanner ou la résonance magnétique nucléaire hépatique préopératoire. Après confirmation peropératoire de l’absence de dissémination métastatique, l’intervention combinée va consister – sous exclusion vasculaire totale du foie – en une exérèse hépatique (ici une hépatectomie droite en Figure 1 associée à un remplacement de la veine cave inférieure envahie par un tube de polytétrafluoroéthylène (Gore-tex®).

 

Dans les tumeurs malignes de la convergence biliaire supérieure (appelées tumeurs de Klatskin) – compte tenu de la localisation de ces tumeurs au niveau du hile hépatique, c’est-à-dire à l’entrée du foie, il existe un envahissement tumoral précoce au niveau des canaux biliaires intrahépatiques - imposant alors une hépatectomie majeure ipsi latérale - et au niveau des vaisseaux du hile hépatique (artère hépatique et veine porte). En pratique, l’envahissement vasculaire contralatéral à l’hépatectomie que l’on va réaliser constitue également une contre-indication classique à l’exérèse. L’expérience des CUSL dans ce domaine est particulièrement attractive avec des taux de résécabilité élevés et des survies significativement améliorées grâce à une politique combinée agressive de résection vasculaire associée en cas de tumeur localement avancée. En raison d’un environnement septique (bile infectée dans le foyer opératoire à la suite de la prothétisation endoscopique et d’anastomose bilio-digestive de proximité), la reconstruction vasculaire est réalisée par suture directe ou à l’aide d’autogreffe veineuse, essentiellement la veine jugulaire interne gauche pour le remplacement porte et une veine saphène interne pour le remplacement artériel hépatique. Une autre autogreffe artérielle ou une allogreffe cryopréservée peuvent également être utilisées.  La nécessité de devoir réaliser ces reconstructions vasculaires par autogreffe sous clampage vasculaire du foie restant impose que ces anastomoses soient réalisées en un minimum de temps et sans le moindre problème de perméabilité, afin d’éviter toute ischémie du foie restant.

 

Dans les tumeurs pancréatiques malignes, l’envahissement vasculaire est également fréquent, soit au niveau de la veine mésentérique supérieure dans son trajet rétropancréatique, soit pour les localisations dans le processus unciné du pancréas au niveau de l’artère mésentérique supérieure. L’envahissement artériel de l’artère hépatique et/ou de l’artère mésentérique supérieure constitue toujours une contre-indication à l’exérèse, non pas sur le plan technique, mais sur le plan oncologique, car le gain de survie n’est pas probant en cas de reconstruction artérielle associée à une intervention de Whipple. Dans les formes dites « localement avancées » de cancer pancréatique avec envahissement artériel et/ou artériel et veineux, l’attitude actuelle est donc de soumettre ces patients à un traitement de radiochimiothérapie néo-adjuvante et de n’envisager la résection chirurgicale qu’en fin de traitement et en l’absence d’évolutivité néoplasique. Par contre, l’existence d’un envahissement veineux – soit au niveau de la veine porte, soit au niveau de la veine mésentérique supérieure – constitue souvent dans les autres centres une contre-indication à l’exérèse. Au CUSL, un tiers des patients de notre recrutement actuel nécessite une reconstruction veineuse correspondant à un biais de recrutement de patients avec des tumeurs de plus en plus avancées. Le type de reconstruction veineuse va dépendre de la longueur et du caractère circonférentiel de l’envahissement. En cas d’envahissement focal sur la paroi latérale de la veine mésentérique supérieure, une reconstruction par un patch veineux est suffisante, à condition d’être réalisée sur des marges veineuses histologiquement saines (confirmées par histologie extemporanée). En cas de résection circonférentielle courte (inférieure à 3 cm), la résection complète de la veine porte est possible avec reconstruction par suture termino-terminale directe, à condition qu’elle soit réalisée sans tension. Si l’envahissement veineux porte sur une distance de plus de 3 cm, la reconstruction est réalisée à l’aide d’un greffon jugulaire interne interposé entre la veine mésentérique supérieure distale à l’entrée du mésentère et la veine porte pédiculaire,  L’ischémie qu’impose le clampage vasculaire pendant la reconstruction étant mal supportée par ces foies souvent en cholestase obstructive, il est à nouveau important que la reconstruction vasculaire soit techniquement parfaite et rapidement accomplie.  En général, la durée de la reconstruction veineuse n’excède pas 15 minutes. Cette politique agressive de résection pancréatique de type Whipple et de résection veineuse combinée a permis – sans augmenter la mortalité opératoire – d’améliorer la survie des malades. Il est intéressant de noter qu’à l’examen anatomopathologique final, seuls 50 % des patients ont un envahissement microscopique de la paroi veineuse. 

 

Enfin, chez certains rares patients porteurs d’un cancer de la tête pancréatique et devant subir une duodénopancréatectomie céphalique selon Whipple, il existe de nombreuses anomalies artérielles, dont l’une sous la forme d’une sténose complète du tronc cœliaque qui fait en sorte que le foie est irrigué non plus par le tronc cœliaque sténosé mais via l’artère mésentérique supérieure et la tête pancréatique, que l’on doit justement enlever. En cas de méconnaissance de ce problème, on se retrouvera en fin d’intervention d’exérèse pancréatique devant un foie ischémique, source de complications sévères et parfois mortelles. La réalisation lors du bilan d’imagerie préopératoire de coupes de profil au scanner ou à la RMN permet d’identifier ce problème. Lorsqu’un traitement endovasculaire n’est pas possible, la seule stratégie autorisant à réaliser l’intervention de Whipple à visée curative chez ces malades porteurs de cancer est de pratiquer en début d’intervention un pontage artériel à l’aide d’une autogreffe veineuse saphène interne entre l’aorte et l’artère hépatique .

 

L’approche chirurgicale des pathologies colorectales pelviennes complexes nécessite la plupart du temps une approche pluridisciplinaire intégrée avec l’aide de différentes disciplines comme la gynécologie, l’urologie, la chirurgie vasculaire et la chirurgie plastique reconstructrice. C’est le cas en particulier pour les volumineuses tumeurs rectales (cT4) envahissant les organes de voisinage et les parois latérales du pelvis, pour les récidives après chirurgie pour cancer du rectum, pour les réinterventions après chirurgies itératives antérieures ou après radiothérapie dans le cas d’un traitement antérieur de cancer de col utérin ou de cancer de la prostate, ou après réintervention après la survenue de complications septiques pelviennes profondes majeures. Toutes ces situations cliniques rendent parfois les structures anatomiques méconnaissables et les plans de dissection embryologiques non identifiables. Dans ce contexte, le rôle du chirurgien vasculaire est d’identifier, d’individualiser et/ou de sacrifier avec ou sans reconstruction les grands vaisseaux pelviens, en particulier, les artères et veines iliaques internes. Par ailleurs, dans certaines situations lorsqu’une hémorragie grave survient, l’intervention du chirurgien vasculaire doit se faire en urgence. C’est pourquoi, actuellement, il n’est plus concevable d’intervenir chez un patient pour ce type de pathologie sans avoir au préalable discuté en détail en réunion pluridisciplinaire de la pathologie, de ses implications, de la stratégie chirurgicale et des éventuelles complications qui peuvent être rencontrées. Cette approche pluridisciplinaire a bien entendu permis de reculer les limites de résécabilité de lésions colorectales complexes et envahissantes du pelvis profond et du plancher pelvien.

 

Dans la prise en charge multidisciplinaire des tumeurs rétropéritonéales, le chirurgien vasculaire peut apporter un gain très important.  En effet, les résections R0 de tumeurs rétropéritonéales peuvent nécessiter la résection d’un axe vasculaire important.  Il s’agit le plus souvent des axes aux alentours du tronc cœliaque ou bien au niveau de l’axe aorto-iliaqueou ilio-cave. Une exploration étendue de la cavité abdominale est nécessaire afin de juger de la nécessité d’une résection vasculaire en bloc avec la tumeur en question.  Les reconstructions vasculaires peuvent alors se faire ou bien par utilisation d’allogreffes cryopréservées ou par l’utilisation de prothèses synthétiques de type Dacron® et Gore-tex®. Dans certaines grosses tumeurs surrénaliennes, une reconstruction complexe de la veine cave inférieure est parfois nécessaire pour assurer une exérèse radicale.

 

En conclusion, la collaboration étroite et conviviale qui existe au CUSL entre les services de chirurgie cardiovasculaire et thoracique et de chirurgie et transplantation abdominale pour des tumeurs hépatobibliopancréatiques, colorectales ou rétropéritonéales localement avancées permet d’une part d’augmenter la sécurité opératoire par un meilleur contrôle du risque hémorragique et d’autre part d’augmenter la résécabilité tumorale locale par résection et reconstruction vasculaire, en augmentant la survie de ces patients. Cette collaboration bi-service s’inscrit pleinement dans la philosophie pluridisciplinaire centrée sur le patient qui guide l’Institut Roi Albert II des Cliniques universitaires Saint-Luc.

Réseau UCL Le Grand Hôpital de Charleroi (GHDC)

Comme nous l’explique Jean-Luc Canon, le GHDC a un important volume d’activité clinique et est très présent dans le domaine de la recherche clinique. Son partenariat avec l’Institut Roi Albert II des Cliniques universitaires Saint-Luc revêt différents aspects et devrait s’intensifier au cours des années à venir.

 

 

Docteur Canon, pourriez-vous décrire brièvement l’activité clinique oncologique au sein de votre institution ? 

 

Jean-Luc Canon : Le pôle Oncologie - Hématologie - Radiothérapie du Grand Hôpital de Charleroi (GHDC) compte 54 lits. L’hôpital de jour accueille 13.000 à 14.000 patients par an.

Le staff médical se compose de six oncologues, trois hématologues, trois pneumologues à orientation oncologique et deux médecins généralistes attachés et un MACS.

Si nos activités se déroulent sur différents sites, nous sommes tous soucieux de proposer au malade une approche concertée, répondant aux standards de soins les plus récents. Ceci se traduit par la tenue de réunions multidisciplinaires auxquelles nous sommes particulièrement attachés et que nous désirons promouvoir malgré l’existence de plusieurs sites d’activité.

 

A quels types de pathologies êtes-vous le plus souvent confrontés ? 

 

JL Canon : Nous traitons l’ensemble des cancers, mais avons un tropisme plus particulier pour les tumeurs digestives, du sein, du poumon et du sang.

Plus de 1.000 tumeurs colorectales ont été opérées au GHDC au cours des cinq dernières années, soit environ 200 cas par an. J’exclus donc ici les cancers métastatiques pour lesquels un traitement chirurgical de la tumeur primaire n’est pas de mise. Nous diagnostiquons chaque année plus de 250 nouveaux cas de cancer du poumon et du sein. 15 à 20 greffes de moelle sont réalisées chaque année, ceci malgré des indications qui ont diminué au cours des dernières années. 

 

Parvenez-vous à consacrer du temps à la recherche ?           

 

JL Canon : Notre activité dans ce domaine porte essentiellement sur la recherche clinique.

Nous essayons également d’établir un programme de recherche translationnelle au travers de différents projets que nous avons amorcés en collaboration avec l’Institut Roi Albert II UCL, l’Institut Ludwig et l’Institut de pathologie et de génétique de Gosselies. 

Les axes de recherches sont variés. L’un de ces projets étudie les facteurs prédictifs de réponse aux thérapeutiques ciblées utilisées dans le domaine des tumeurs colorectales. 

Nous commençons également, dans le cadre du projet d’étude PACS 08 (traitement adjuvant des tumeurs du sein « triple négatif »), des recherches portant sur l’influence des facteurs génétiques sous-jacents (mutation génomique BRCA) sur le comportement de ces tumeurs et leurs sensibilités différentielles aux chimiothérapies. 

Enfin, l’un des projets cherche à analyser l’influence des réponses immunitaires spontanées contre les tumeurs du sein sur l’évolution ultérieure de la maladie. 

 

 

Comment se traduit votre partenariat avec l’Institut Roi Albert II des Cliniques universitaires Saint-Luc ?

 

JL Canon : Les recherches sur le cancer du sein constituent une excellente illustration de ce partenariat dès lors qu’elles sont menées avec le concours de l’Institut Roi Albert II, mais également de centres belges et étrangers. 

Notre participation à certaines études cliniques s’inscrit également dans le cadre de ce partenariat avec les Cliniques universitaires Saint-Luc. La méthodologie de ces études est discutée à un stade très précoce avec les spécialistes de l’Institut Roi Albert II.

Il arrive bien évidemment que nos institutions soient impliquées dans des essais internationaux différents, mais, dans ce cas, nous mettons en commun les informations relatives à celles-ci, de manière à ce que l’ensemble des malades puisse bénéficier des avancées les plus récentes.

 

Votre vision du futur ? 

 

JL Canon : Les recherches sur les facteurs prédictifs de réponse aux traitements anticancéreux vont certainement se multiplier et aboutir à de nouveaux paradigmes au cours des années à venir. Pour qu’elles aboutissent, nous devrons disposer d’une plateforme de biotechnologie très performante.

Il est illusoire de s’imaginer que nous pourrons, séparément, relever avec succès un tel défi. Nous souhaitons donc accentuer notre collaboration dans l’optique d’établir les outils du futur qui nous permettront de mieux traiter nos patients. 

Dépistage : que proposer et à qui ?

Introduction

 

Le cancer colorectal (CCR) est un cancer fréquent et de pronostic sombre puisqu’il reste responsable de la 3e cause de mortalité par cancer. Malheureusement encore aujourd’hui malgré tous les progrès réalisés, environ la moitié des patients qui en sont atteints en décèdent. La très grande majorité des CCR naissent au départ d’un adénome. Il est aujourd’hui bien reconnu que le dépistage et la résection de ces lésions diminuent l’incidence du CCR et sa mortalité. Toutes les personnes ne présentent pas le même risque de développer un CCR au cours de leur vie. Une anamnèse fouillée des antécédents personnels et familiaux permet d’individualiser ce risque. On peut donc reconnaître plusieurs niveaux de risque :

 

-          les personnes à risque moyen qui ne présentent aucune histoire personnelle ou familiale de cancer

 

-          les personnes à risque élevé qui présentent des antécédents personnels ou familiaux de polype ou de cancer ou qui présentent une colite inflammatoire de longue évolution.

 

 

-          les personnes à risque très élevé qui présentent une histoire familiale (génétique) de CCR. 

 

 

Que proposer ?

 

Il convient de bien différencier le dépistage de masse qui relève du domaine de la santé publique d’une démarche plus personnelle qui nécessite une information plus individualisée au patient. Dans le cadre d’un dépistage de masse, la recherche de sang occulte dans les selles (test Hémoccult) est la méthode choisie pour dépister une population à risque moyen. En cas de positivité de ce test (1-2 %), une coloscopie est réalisée dans un second temps. Les personnes à risque élevé ou très élevé sont quant à elles dépistées par coloscopie d’emblée. Le dépistage initié en communauté française a commencé il y a maintenant 6 mois et rencontre un succès croissant auprès de la population sensibilisée par les différents médias. Aux Cliniques universitaires Saint-luc, nous y participons activement en collaboration avec les médecins généralistes.

 

La recherche de sang occulte dans les selles est le seul test diagnostique ayant prouvé son efficacité en terme de dépistage de masse d’une population (réduction de la mortalité par CCR de 15 à 33 %). Il est malheureusement impossible de cibler une population entière sur base d’un risque individuel et dans ce contexte ce programme de dépistage s’adresse surtout à une population à risque moyen : les personnes de 50 ans et plus. En effet, il est souvent recommandé chez les personnes à risque élevé et très élevé de commencer un dépistage à un âge plus précoce que 50 ans. Notre rôle d’évaluation du risque personnel du patient reste donc essentiel !

 

 

Au sein de notre service de Gastroentérologie, nous avons mis en place une consultation dédicacée au dépistage du cancer colorectal faisant ainsi relais à la demande des patients et des médecins généralistes.

Par ailleurs, plusieurs plages horaires de coloscopie ont été aménagées afin de répondre le plus adéquatement possible à la demande des patients.  

 

Pour un rendez-vous : tel : 02/764.28.23.

Pour toute information: Dr Marc Van den Eynde, Cliniques universitaires Saint-Luc.

marc.vandeneynde@uclouvain.be

 

 

Références

 

Dépistage de la communauté française, 2009  www.ccref.org

Arditi et al. Screening for CRC. Endoscopy 2009

Winawer et al.  American Gastroenterological Society  Gastroenterology 2006

 

 

 


 

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